הנושאים החמים
קורונה קורונה - עדכני בלבד!
- פותח הנושא מי זה כבר יכול להיות
- פורסם בתאריך
- מצב
בנט ל'JDN': "אחרי יום העצמאות צריך לפתוח מחדש את הישיבות" • צפו | JDN - חדשות
שר הביטחון אמר במענה ל'חדשות JDN' כי "אני לא מקבל את עמדת משרד הבריאות שבכלל גם את הכלכלה רצה לפתוח רק בתחילת מאי". על המצב במלוניות: "כל מאמץ לבוא לקראת כל סוגי וזרמי הציבור החרדי, זה יש הרבה כשרויות, הן לא נועדו לנופש"
www.jdn.co.il
אולי בגלל זה-
www.hidabroot.org
סאגת הבדיקות נמשכת: 10 אלף מטושים נפגמו – במדא עצרו את הבדיקות
משרד הבריאות הנחה את קופות החולים להימנע משימוש בחלק מהמטושים לזיהוי נגיף הקורונה, בשל חשש לתקלה וזיהום בהם. על פי הערכות, מדובר בכ-10 אלף ערכות בדיקה שבהן החומר שבמבחנה משנה את צבעו
ריענון כללים קצר:
כל נושא פוליטי שהוא נשאר מחוץ לפרוג.
ודאי שלא באשכול קורונה ענייני.
פוסט שיכלול גם נושאים פוליטיים יימחק כולו,
ולכן, אנא הקפידו לכתוב רק מה שתחת הכותרת: קורונה ענייני.
כמו"כ בקשות סרטים משום סוג שהוא יימחקו לאלתר
הן בשל הכלל שאין להעלות ולבקש סרטים בפרוג, והן בשל שמירה על זכויות יוצרים.
ניקים רבים הושעו בשל בקשות סרטים, אל תהיו הבאים בתור!
כל נושא פוליטי שהוא נשאר מחוץ לפרוג.
ודאי שלא באשכול קורונה ענייני.
פוסט שיכלול גם נושאים פוליטיים יימחק כולו,
ולכן, אנא הקפידו לכתוב רק מה שתחת הכותרת: קורונה ענייני.
כמו"כ בקשות סרטים משום סוג שהוא יימחקו לאלתר
הן בשל הכלל שאין להעלות ולבקש סרטים בפרוג, והן בשל שמירה על זכויות יוצרים.
ניקים רבים הושעו בשל בקשות סרטים, אל תהיו הבאים בתור!
אתם עושים עבודת קודש כל הכבוד
לא.
וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – עדכון ישראלי
22/04/2020
למדינתנו, לטוב ולרע, יש מאפיינים ייחודיים בהתמודדות עם וירוס הקורונה החדש.
לכן המטרה של פרק היא לתת מידע, עדכני ברמה יומיומית, על התפשטות וירוס הקורונה במדינת ישראל, בילדים ובמבוגרים.
אנא זיכרו, שאני לא ynet וגם לא משמש כדובר משרד הבריאות. לכן המידע שתקראו פה גם שונה, וגם מוצג בצורה שונה, מבאתרי התקשורת הקונבנציונלים.
פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית.
מה חדש בפרק זה?
לטובת מי שרוצה להתעדכן מבלי לקרוא הכול מחדש, אז במקום זה אסכם בקצרה בכל יום את העדכונים שנערכו בפרק זה בשלושת הימים האחרונים:
22/04/20 – עודכנו מספרי הנדבקים והחולים בישראל.
מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?
יש 3 דרכים עיקריות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:
מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.
טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.
אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. רק בשביל להמחיש מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבית ציבורי או על הסופר השכונתי.
בתאריך 17/03/20 נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.
יש לזכור שהווירוס יכול לחיות על משטחים זמן מסוים, וסביר להניח שהדבקה שכזו יכולה לקרות. מחקר אמריקאי עדכני מצא כי הווירוס יכול להישאר על משטחים מסוימים לזמן של בין 3 שעות ל-3 ימים. מחקר אחר, שלא עבר תהליך סינון מקובל של בקרת עמיתים, מצא שמשך הזמן שהווירוס נשאר על חפצים שונים יכול להיות אף ממושך יותר (מעל שבועיים).
יש לזכור שיש הבדל בין להוכיח שווירוס נשאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים נדבקים בדרך זו. ואכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי סביר להניח שאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות.
מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?
משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי. גם אם מתפרסמות ידיעות על זמן דגירה ארוך יותר, בשלב זה אין להן ביסוס מדעי.
זמן הדגירה הממוצע שנמצא במספר עבודות מהדבקה ועד הופעת סימנים הוא 5 ימים.
לאחרונה נמצא בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים.
מהי הגדרת "מקרה חשוד" על פי משרד הבריאות הישראלי ומהי חשיבותה?
בצורה הכי ישירה, הגדרת מקרה חשוד קובעת מי האנשים שעומדים בקריטריונים לסקירה. עמדת בקריטריונים, יש מקום לסקור אותך. לא עמדת בהם, לא תיסקר.
הקריטריונים צריכים להיות מצד אחד רחבים, על מנת שלא נפספס מקרים של אנשים שנדבקו אבל מצד שני לא רחבים מדי, על מנת שלא נסקור סתם המונים.
הגדרת מקרה חשוד נגזרת משילוב של קריטריונים קליניים (סימני מחלה) ואפידמיולוגים (חשיפה) והיא עודכנה לאחרונה בתאריך 14/04/20.
הגדרת מקרה ראשונה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד (לא נזלת) אחר וגם שהייה בחו"ל בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.
הגדרת מקרה שנייה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) וגם מגע הדוק עם חולה קורונה מאומת בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.
הגדרת מקרה שלישית – אנשים השבים ממדינות ואזורים עם תחלואה נרחבת בקורונה או הקשורים לצבר הדבקה ידוע, גם ללא תסמינים.
עם זאת בנוסף לחולים העונים לאחת ההגדרות הללו, בדיקות מעבדה לאיתור וירוס הקורונה תתבצע גם במצבים נוספים, גם ללא קשר אפידמיולוגי ידוע לחולה מאומת והם:
א. מקרים קשים של חום מעל 38 מעלות ומצוקה נשימתית המחייבים סיוע נשימתי, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.
ב. דלקת ריאה מאובחנת בהדמיה המחייבת אשפוז, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.
ג. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים/מאושפזים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה.
ד. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב עובדי מערכת הבריאות לרבות העובדים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה.
ה. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים באזור או ישוב בו הוגדר צבר התפרצויות.
ו. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים/מאושפזים במסגרות צפופות או קהילות מיוחדות המתקשות לשמור על תנאי בידוד וכן עובדים במסגרות אלה.
ז. דלקת ריאה או שילוב של חום ותסמינים נשימתיים במסגרת מרפאות ספציפיות הנקראות מרפאות זקיף בקהילה.
ח. אנשים ללא תסמינים כלל הגרים/מאושפזים או עובדים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה בו התגלתה תחלואה.
אז לכאורה אם אתם אנשים מן הישוב, שלא עובדים בבית אבות או בבית חולים, לא היה לכם מגע עם חולה, ויש לכם 38.2 חום ושיעול אז לא תוכלו להיסקר על פי ההנחיות הללו, אלא אם תגיעו למרפאת ניטור כלשהי. האם זה חשוב בכלל שתיסקרו? ברור שכן, מכיוון שתישארו בבידוד של שבועיים ותשמרו לא להדביק אחרים.
אבל בפועל, הגדרות לחוד ומציאות לחוד, וכפי שתראו בהמשך, הבלאגן בנושא ספציפי זה חוגג ופרקטית עד כה מי שרצה להיסקר למרות שלא ענה להגדרות, הצליח.
כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה בישראל?
על ידי בדיקת לאיתור חומר גנטי של הווירוס (בדיקת PCR) מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. בימים האחרונים קצב לקיחת הבדיקות עמד על כעשרת אלפים ביום. יופי.
לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IGM ו-IGG). תקציר המאמר בקישור הבא. בשלב זה בדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל אם כי במקביל נמסר שמשרד הבריאות הזמין כשני מליון ערכות בדיקה. בהמשך אתייחס בצורה ספציפית יותר לחשיבות בדיקה זו.
איזה טיפולים (תרופה או חיסון) יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?
בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. אין גם חיסון.
אני ער לניסיונות של המכון הביולוגי כמו גם חברות פרטיות למצוא מהר חיסון או תרופה לווירוס, אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב.
ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן מנסים בשלב זה להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.
משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. בעולם יש כבר מספר פרוטוקולים מחקריים הכוללים שימוש גם באחת מהתרופות הללו. מבחינה מחקרית, בעוד שמחקר מבוקר יחיד הדגים יעילות לתרופה (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא) אזי מחקר אחר, טוב יותר מתודולוגית אבל גם רחוק מלהיות מושלם הדגים החמרה בחולים שטופלו בפקווניל (ראו בקישור הבא). הייתה אפילו מחשבה של אפילו טיפול מניעתי באחת משתי תרופות אלה בחולים מבוגרים בקבוצת סיכון עם מחלה קלה, בתקווה למנוע הידרדרות פוטנציאלית. התרופה השלישית ממשפחה זו נקראת איברמקטין והיא נמצאה כמעכבת הווירוס רק במחקרים in vitro בשלב זה.
המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי ויראליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בעבודה שפורסמה ב-18/03/20 ב-NEJM, לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה.
כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי ויראלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. נתונים ממאמר קליני הדן בתרופה ניתן למצוא בקישור הבא.
לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בעיתונות המדעית.
יש לזכור שברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד בשלב הזה ואין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.
בתאריך 13/03/20 התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.
מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).
בעוד שאין טיפול, יש מקום להתרכז במניעת הדבקה.
האם יש תרופות או טיפולים שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?
נתונים שמגיעים מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים אחרים שהתקבלו העידו על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה. אין בספרות בשלב זה הסכמה או החלטה בנושא סטרואידים.
אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינהלציה, יש המלצה להימנע מכך בעת חשד לקורונה. אני ממליץ לכל ההורים לילדים שעושים אינהלציות להשתדל לעבור לטיפול במשאפים דרך ספייסר (ארוצ'מבר) ומסיכה. גם בימים של שיגרה יש לשימוש בספייסר יתרונות רבים על אינהלציה, אז בטח ובטח בתקופה זו.
שמועות שרצו ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בפועל, אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו. בקיצור, סוג של fake news.
כמה חולים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?
נכון לבוקר יום רביעי ה-22/04/20 ישנם 14326 מקרים מוכחים של קורונה בישראל.
האם יש בישראל רק כ-14 אלף אנשים שנדבקו? ברור שלא. מספר זה הוא קצה הקרחון של הנדבקים. נתונים ממודל מחקרי שנעשה במדינה אחרת מעריכים שמספר הנדבקים בפועל גבוה פי 20 מהחיוביים.
כשתגיע לארץ בדיקת הנוגדנים נוכל לראות בדיעבד כמה אנשים חלו ולא נסקרו.
על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חלו במחלה קלה, כ-124 במחלה בינונית, 148 במצב קשה (מתוכם 111 מונשמים) ונרשמו 187 מקרי פטירה. תצטרפו אלי בברכת החלמה מהירה לכל החולים.
מהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות ומדוע מספר המחלימים נמוך כל כך?
כיום מדווח על 4961 מחלימים.
משרד הבריאות מגדיר אדם כמחלים (ההגדרה הרשמית היא "החלמה מלאה") כאשר עובר זמן והוא כבר לא מפריש הווירוס.
אם מדובר בחולה מאומת שהיה עם תסמינים – נדרש העדר תסמינים (חום או תסמינים נשימתיים) לפחות למשך יומיים וגם שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו וגם שהבדיקה הראשונה תילקח לפחות שבוע ימים מתחילת הסימפטומים.
אם מדובר בחולה מאומת אתסמיני – נדרשות שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו ושהבדיקה הראשונה תילקח לפחות 5 ימים לאחר האבחון המעבדתי הראשון.
לסיכום, מספר המחלימים הינו נתון מלאכותי לחלוטין מכיוון שרוב הנדבקים לא היו חולים כלל מראש. לכן, גם נתונים שפורסמו בימים האחרונים על מספר מחלימים ביחס למספר נדבקים הינם חסרי משמעות.
מהו הנתון החשוב ביותר בדיווחי משרד הבריאות ומה אנו למדים ממנו?
יש נתון אחד בדיווחי משרד הבריאות שעל כולנו לשים אליו לב.
האם זה מספר החיוביים? ממש לא. מספר החיוביים הוא בסך הכול פונקציה של סקירה. אם היו סוקרים 50 אלף איש ביום היינו מגלים בין 4000 ל-5000 איש חיוביים כל יום. לכולנו ברור שמספר החיוביים במדינת ישראל גבוה הרבה יותר ממה שנמצא.
מספר המתים? מספר חשוב, בעיקר פסיכולוגית, אבל לא החשוב ביותר.
מספר החולים הקשים הוא הנתון החשוב ביותר. היות ובכל בתי החולים במדינת ישראל אדם שיגיע בתמונה של כשל נשימתי יסקר לקורונה, אז מספר החולים הקשים הינו המספר אמיתי שמבטא הנטל המשמעותי ביותר של הדבקה בווירוס.
זהו המספר שאותו התאמצנו כולנו לשטח, זהו המספר שהניע את כל ההגבלות בארץ ובעולם.
בתאריך 17/04/20 שחרר לראשונה משרד הבריאות נתונים דמוגרפיים (גיל בלבד) של החולים הקשים. מתוך הנתונים עולה כי 88% מהם בגילאים 50 שנים ומעלה. טוב היה אם בהמשך לדיווח זה יספק משרד הבריאות נתונים בזמן אמת גם על תחלואת הרקע של החולים הקשים.
בשבוע האחרון, מספר החולים הקשים נשאר יציב ובימים האחרונים אפילו ירד. יש לזכור שאדם שעלה על מכשיר הנשמה ישאר עליו לרוב מספר ימים טובים, לכן אין צפי שהמספר ירד בבת אחת.
העובדה שמספר החולים הקשים התייצב מלמדת שאנחנו מתרחקים ממה שפחדנו ממנו והוא קריסתה של מערכת הבריאות וקטסטרופה כפי שקרה במקומות שונים בעולם. מזה ניתן ללמוד שתי תובנות חשובות:
א. יש שכר לעמל. רוצה לומר, יש תוצאות למאמץ של תושבי מדינת ישראל בכיבוד הנחיות הבידוד/הסגר וכו'.
ב. השחרור ההדרגתי של אותן ההגבלות ששיתקו בעיקר את המגזר העסקי הינן מחויבות המציאות. ארחיב על כך בהמשך.
מיהם החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?
בארץ, כמו גם בעולם, ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.
כולנו שמענו על מקרים בודדים של אנשים צעירים שמאושפזים במצב קשה, אבל לרוב אנחנו פשוט לא יודעים מיהם ומה, אם בכלל, מחלות הרקע שלהם.
עם זאת, ברור שהווירוס יכול לפגוע גם באנשים צעירים יותר ללא כל רקע רפואי.
לאחרונה נתפרסמה עבודה יפה שדנה על מקרים מורכבים שאושפזו בטיפול נמרץ. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.
נתונים מעולים שפורסמו ברשת ניטור ומחקר בריטית שמרכזת נתונים מרוב יחידות טיפול נמרץ באנגליה (נקראת icnarc) עולה כי מספר לא מבוטל (22%) מבין המגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ הינם אנשים בגיל עד 50 שנה, יותר גברים מנשים בגילאים אלה.
נכון לכתיבת המסמך 76% מהם היו בחיים (לצורך ההשוואה ל-27% מאלו בגילאים מעל 70 שנה). רוב האנשים בגילאים הצעירים היו ללא מחלת רקע כלשהי.
לסיכום, גם בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי ויותר החמישי לחיים) נראה תחלואה חריגה. לדעתי בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ.
מיהם הנפטרים מקורונה בישראל ומה אחוז התמותה על פי גילאים?
בתאריך 19/04/20 שיתף לראשונה משרד הבריאות מסמך מרוכז המסכם הגילאי של 171 נפטרים.
ניתן לראות שרוב הנפטרים הינם מקבוצת הגיל של 70 שנה ומעלה, כאשר רק 6 מבין הנפטרים הינם בגיל צעיר מ-60.
אם לוקחים עדכון נוסף של משרד הבריאות הכולל מספר החיוביים בכל קבוצת גיל ומצליבים עם סיכום הפטירות ניתן לחשב מהם אחוזי התמותה בגילאים השונים מבין האנשים שנדבקו. אין להתבלבל, זה לא אומר מהי התחלואה או התמותה בכל קבוצת גיל, זה בסך הכול אומר מהי אחוזי התמותה מתוך אלה שנסקרו והינם חיוביים.
אחוז התמותה באנשים עד גיל 60 הינו אפסי, דומים לאחוזי התמותה המקובלים משפעת.
עם זאת, אחוזי התמותה מטפסים בעשורים הבאים לחיים:
עשור שביעי לחיים (גיל 60 עד 70) – 1%.
עשור שמיני לחיים (גיל 70 עד 80) – 6%.
עשור תשיעי לחיים (גיל 80 עד 90) – 15%.
מעל גיל 90 אחוז התמותה הוא 25%.
אני חושב שהנתונים, גם אם יש השגות לכאן ולכאן על איך נאספו ומה משמעותם, מדברים בעד עצמם.
מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?
חישוב שיעורי תמותה זה עניין מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסייה הנסקרת.
בהנחה שנשתמש בהגדרה הפשוטה ביותר, מספר המתים חלקי מספר הנדבקים, ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל הוא מהנמוכים בעולם ועומד כיום על סביב 1.3%. מספר זה הינו בין הנמוכים במדינות העולם שנכון להשוות אלינו.
זה נתון מרשים שמעיד על נקודה, שדיינתי אותה כבר בעבר, והיא שהחולה הבודד (או לצורך העניין 250 החולים הקשים הראשונים) זכו ויזכו לטיפול נהדר במדינת ישראל. החולים הקשים יזכו לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ מצוינות ויונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שתיתן להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקראו או לחילופין בצורה כזו שתאריך משך הזמן עד לפטירה. ראו את אותם צעירים ללא מחלות רקע שהיו מונשמים במצב קריטי ובימים האחרונים מדווח על שחרורם במצב טוב. החולים הללו קיבלו טיפול מהמעלה הראשונה ובזכות העבודה שהם צעירים ובריאים גם הצליחו לצאת מהמצב הקשה.
אחוזי התמותה הנמוכים קשורים גם למניעת ההדבקה של אוכלוסיות בסיכון במדינת ישראל. מגיע (שוב ושוב) שאפו גדול לאוכלוסיית מדינת ישראל, למבוגרים שהינם בקבוצת סיכון ולבני משפחתם ששמרו עליהם. אין לי ספק שאחוזי התמותה הנמוכים הינם תמונת ראי של העובדה שאותם אנשים נשמרו.
יש לזכור שגם אם לא יהיו מקרים נוספים קשים במדינת ישראל (וברור לי שזה חלום תאורטי לחלוטין) אזי יהיו מקרי פטירה נוספים מבין האנשים שבמצב קשה היום ואחוז התמותה במדינת ישראל יוכפל.
ראו לדוגמה את גרמניה שהתחילה עם אחוז תמותה דומה לזה של ישראל אבל בשבועים האחרונים הוא זולג לכיוון ה-3%. זה לדעתי יהיה גם אחוז התמותה בסופו של יום במדינת ישראל (בהנחה שלא יסקרו את כל המדינה ויגדילו את המכנה).
אבל אנחנו רחוקים מרחק שנות אור ממדינות כמו איטליה, ספרד, צרפת או אנגליה שם אחוזי התמותה הינם מעל 10%.
אז ננסה לא להסתנוור מהנתונים היפים באופן יחסי, ונתפלל שישארו כך.
האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?
בסופו של דבר יש תשובות חד משמעיות לשאלות ילדים וקורונה.
האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? בהחלט כן. אין הבדל בין שיעורי ההדבקה בין ילדים למבוגרים.
האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולה, עבודה שניה קטנה יותר)
התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם (או מישראל) המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. אין אף מקרה מתועד בספרות המדעית של תמותה בילדים בגלל קורונה, ויש כמעט 2.5 מליון חולים מדווחים בעולם.
זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.
היות ויש לנו הרבה דאגות שמקורן בהתפרצות הווירוס, המחשבה שילדים "מוגנים" יותר ממחלה קשה משמחת מאוד. תארו לכם את אותה מגיפה רק עם ילדים בקבוצת סיכון למחלה קשה.
כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?
בישראל דווח על 2670 מקרים של זיהום בצעירים מתחת לגיל 20 שנים, כ-761 מתוכם עד גיל 10 שנים. רוב רובם של הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה.
ממי נדבקו הילדים? רובם מגעים של בן משפחה מבוגר שנתגלה כנדבק.
האם יש מידע נוסף על ספקטרום התחלואה בילדים?
בעבודה חשובה מתאריך 18/03/20 מתוארים 171 ילדים מתחת לגיל 16 שנים שאושפזו בבית חולים מרכזי בעיר ווהאן. בין החיוביים היו גם 31 ילדים מתחת לגיל שנה ועוד 40 ילדים בין גיל שנה ל-5 שנים.
כ-16% היו אתסמיניים, 19% היו עם תמונה קלינית של זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות ו-65% עם תמונה של דלקת ריאות פר הדמיה.
יש להדגיש, שגם בין הילדים שכביכול אובחנו עם דלקת ריאות, מספר ילדים היו ללא קליניקה כלל, כך שאם לא היו עושים להם צילום חזה לדוגמא, לא היו יודעים בכלל שיש אצלם מעורבות ריאתית.
שיעול היה הסיפמטום השכיח ביותר (48.5%), אחריו אודם בלוע (46.2%) וחום מעל 38 היה רק ב-41.5% מהילדים. שלשול דווח בפחות מ-10% מהילדים.
3 ילדים הוגדרו כמקרים קשים ונזקקו להנשמה, לשלושתם היו מחלות רקע בדרגה משתנה. מקרה תמותה יחיד בילד בן 10 חודשים שהיה במקביל לזיהום בקורונה עם התפשלות מעיים. קשה לדעת מה תרם יותר במצבו לתמותה, הקורונה או התפשלות המעיים.
האם העבודה מלמדת משהו חדש? כן. יש תחלואה בילדים. לרוב קלה, אבל יהיו פה ושם גם מקרים קשים יותר.
נתונים מארצות הברית שסוכמו עד תאריך 02/04/20 מצאו 2572 מקרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, כולל 398 ילדים צעירים מגיל שנה. חום היה הסימפטום השכיח ביותר (56%), אחריו שיעול (54%) וקוצר נשימה (13%). תוארו 147 אשפוזים בילדים כולל 15 ילדים שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ. מחלות רקע היו גורם סיכון לאשפוז בכלל, ולאשפוז ביחידות טיפול נמרץ בפרט. נמסר על 3 מקרי מוות עם כי נכתב בפירוש שיש לבדוק אם סיבת המוות הייתה בכלל קשורה להדבקה בקורונה. אציין, כי גם הנתונים האמריקאים הללו שמפורסמים על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן סובלים מהסטות רבות, בעיקר תת דיווח של משתנים רבים.
בהמשך לכך, בשבועות האחרונים מתפרסמות ידיעות מרעישות מהעולם על מותו של פעוט בן 6 שבועות וילדה בת 12 שנים מקורונה. לידיעות אלה בשלב זה אין בסיס מדעי אלא תקשורתי בלבד. ילדים חולים במחלות רבות וישנה גם תמותה בילדים מסיבות שונות ומגוונות. ולכן, עד שיהיה אימות לידיעות האלה כלשונן (מוות ישיר כתוצאה מקורונה) מציע לכולם, בפעם הבאה שתיתקלו בכותרת שכזו, לעבור לכתבה הבאה בעיתון.
שוב, זה לא שלא תהיה תחלואה בילדים. תהיה. גם תמותה. אבל זה יהיה מאוד חריג!
האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?
הסבר מוכח? לא.
ההיגיון הרפואי אפילו היה מצפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר. אז מהו ההסברים האפשריים?
אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לווירוס הינה פחות טובה בשל מערכת חיסון שעובדת פחות טוב בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש.
אופציה שניה הוא שיתכן שיש פה מנגנון שדווח במחלות אחרות בו דווקא הדבקה שניה ושלישית באותה משפחה של וירוסים (קורונה במקרה זה) עלולה להוביל למחלה קשה יותר? לדוגמא, בקדחת דנגי ידוע שהסיכוי למחלה סוערת גבוה יותר אחרי חשיפה קודמת לווירוס. אז האם העובדה שבשביל רוב הילדים זוהי הפעם הראשונה בה הם נפגשים עם וירוס ממשפחת הקורונה בעוד לחלק מהמבוגרים יש כבר נוגדנים שאחרי חשיפה קודמת? והאם זה המנגנון המביא למחלה משמעותית יותר במבוגרים?
אופציה שלישית היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.
מניח שתהיה לשאלה מעניינת זו תשובה בשבועות הקרובים.
האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?
אנשים מדוכאי חיסון זה סל גדול של מחלות שמשפעיות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת תשובה גורפת לכך.
ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.
בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, ככל שעובר הזמן ולא צצים בספרות המדעית נתונים מחולים מדוכאי חיסון במובן הקלאסי של המילה (לדוגמה, חולים אונקולוגיים), אז אני מתמלא אופטימיות שאולי, בניגוד לכל הגיון ביולוגי/רפואי, מדוכאי חיסון אינם בקבוצת סיכון כה משמעותית.
אעקוב צמוד אחרי הספרות הרפואית ומבטיח לעדכן בנושא קרדינלי זה.
האם בעלי חיים יכולים להידבק או לחלות בווירוס הקורונה החדש?
וירוסים רבים ממשפחת הקורונה שכיחים בסוגי בעלי חיים שונים. אולם, וירוס הקורונה החדש מזהם בעיקר בני אדם ולא חיות. אחרי מספר דיווחים אנקדוטליים (כלב ביפן שהתעטש, נמר בניו-יורק שהפך לצמחוני) מתחילות להופיע בספרות עבודות מדעיות על הדבקה של בעלי חיים.
לדוגמא, בעבודה שבה נבדקו נוגדנים לווירוס הקורונה החדש בחתולים בווהאן, סין נמצא כי לכמעט 15% מהם היו נוגדנים לווירוס החדש. דהיינו, הוכח שחתולים גם נדבקים בווירוס.
עכשיו ניתן לשאול 3 שאלות חשובות:
א. האם בעלי חיים חולים או רק נדבקים?
ב. האם בעלי חיים, כדוגמת חיות בית (כלבים וחתולים) יכולים להיות חלק משרשרת ההדבקה? נדייק את זה, האם הכלב המשפחתי יכול להעביר הווירוס מאבא שנדבק לילד שלא נדבק?
ג. האם שיחלוף של הווירוס בין מיני בעלי חיים שונים יכול להביא ליצירת מוטציות של הווירוס?
היות ואין עוד תשובות לשאלות החשובות הללו, מומלץ לאנשים חולים בקורונה שמגדלים בבית כלב או חתול להשאיר הטיפול בחיה בידי מישהו אחר. כמו כן, באם אתם חולים מומלץ לא ללטף, להתכרבל, לנשק או ללקק את הכלב או החתול.
האם וירוס הקורונה מסוכן יותר לאנשי צוות רפואי ומהו אפקט אינוקולום?
השאלה הזו מגיעה מהמקום של דיווחים איטלקיים, לא רשמיים, על כ-20% מאנשי הצוות הרפואי במוקד ההתפרצות שהינם חולים מאומתים. גם מארצות הברית מגיעים דיווחים על רופאים ואחיות, חלקם ללא גורם סיכון, שהינם במצב קשה, כולל מקרי תמותה.
כשנמסרו נתונים בישראל, אז דווח על 4% אנשי צוות רפואי שנדבקו, ועל שני מקרים קשים (אחות וסטודנטית לרפואה). תצטרפו אלי באיחולי רפואה מהירה לאותם אנשי צוות שנדבקו וחלו בשעה שעסקו בטיפול בחולים.
ברור שאנשי צוות רפואי נמצאים בקבוצת סיכון להדבקה. בעיקר מי שנמצא בקו החזית ומטפל באנשים חולים (לא פקידים). ולכן, הגיוני שיהיו בקבוצת סיכון להדבקה. צוות רפואי ידבק בעיקר במקומות בהן אין התמגנות ראויה, אם בגלל אי מילוי הוראות ההתמגנות או חסר בציוד אישי להתמגנות.
אבל השאלה היא האם צוות רפואי חולה יותר קשה או שאלה סך הכול רשמים תקשורתיים?
בשביל זה חייבים להכיר מושג חשוב שנקרא אפקט אינוקולום. אינוקולום זה הכמות ההתחלתית של הפתוגן (חיידק או וירוס, לא משנה) שמתחילה מחלה באדם. נדבקת בווירוס בכמות X תחלה בעוצמה Y. נדבקת בווירוס בכמות X בריבוע, תחלה בעוצמה Y בריבוע.
לדוגמה, באבעבועות רוח האפקט הזה משמעותי ומתוקף. הילד הראשון נדבק מחבר בגן ששהה במחיצתו שעה וחצי עד שהגננת התקשרה להורים, והאינוקולום היה נמוך. אבל המקרה השני בבית הוא אח שישן באותה מיטה עם האח הראשון והאינוקולום הוא גבוה. לכן, מקרה שני בבית באבעבועות רוח הוא לרוב יותר קשה מהמקרה הראשון.
בנוסף, וזה ככל הנראה נכון גם בקורונה, אדם חולה מפריש הרבה יותר וירוס מאדם אתסמיני ולכן האינוקולום גבוה יותר בעת מגע וטיפול באנשים חולים.
ולכן, אם יש אפקט אינוקולום בווירוס הקורונה, אז ברור למה אנשים שמטפלים בחולים קשים הינם בקבוצת סיכון בעצמם להיות חולים קשים.
אסייג ואגיד שלא הוכח עד כה בעבודה מדעית שצוות רפואי אכן חולה יותר ולא הוכח אפקט אינוקולום בקורונה. אבל עד שיוכח שאין סכנה יתרה לצוות רפואי, עלינו להישמר ביותר.
מה אפשר לעשות כדי להוריד הסיכוי שלנו להידבק בווירוס הקורונה בישראל?
מעבר להקפדה על הגיינה אישית, יש לשמור על הנחיות משרד הבריאות למניעת התקהלות דהיינו בידוד או הסגר.
מי חייב בבידוד במדינת ישראל?
יש שלוש אוכלוסיות שחייבות בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.
חוזרי חו"ל – החל מתאריך 09/03/20 כל הנוחת בישראל מחויב לבידוד בית של שבועיים.
חשופים לאדם שנדבק – הגיוני.
אנשים עם סימני מחלה – בתאריך 11/03/20 ניתנה הוראה להכניס לבידוד כל אדם במדינת ישראל שיש לו חום ותסמינים נשימתיים. מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (מכיוון שלא יסקר) אז משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים.
שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה.
על מי שחייב בבידוד להישאר בבידוד בית ולא לצאת למרחב הציבורי לתקופה של שבועיים (או יומיים אחרי חלוף סימני המחלה). על האדם הנמצא בבידוד בית לדווח למשרד הבריאות באמצעות טופס מקוון או טלפון.
מה בעצם ההבדל בין בידוד לבין הסגר?
בידוד אומר להישאר בחדר, ולא להיות בקרבת גם שאר בני הבית.
עד שיפורסם אחרת, כל שאר אזרחי מדינת ישראל, חייבים פרקטית בהסגר. דהיינו, שהיה באותו מרחב סגור עם שאר בני המשפחה ויציאות מהבית עם הגבלות ורק לצרכים מוגדרים.
הקריאה היא להמשך שמירת מרחק של לפחות 2 מטר בין אדם לאדם, על מנת להקטין אפשרות של העברת הווירוס מאדם לאדם.
מה עמד ועומד מאחורי ההחלטות הדרסטיות שנתקבלו?
הרי יגיד מי שיגיד שבסופו של דבר ככל הנראה מרבית האוכלוסייה באזור גאוגרפי מסוים תידבק לפני שהתפשטות הווירוס תעצר. אז מה זה משנה אם זה יקרה בשבועיים הקרובים או עוד חודשיים? ובכן, יש שלוש סיבות טובות להאט קצב ההתפשטות:
א. הקיבולת של מערכת הבריאות לקליטת חולים, ובעיקר חולים קשים שיזדקקו ליחידות טיפול נמרץ והנשמה – זו אולי הסיבה החשובה ביותר לרצון להאט קצב התפשטות הווירוס. מניח שכולם שמעו על הרציונל שנקרא "לשטח את העקומה", והכוונה היא שגם אם מספר החולים בסופה של תקופה נתונה יהיה דומה אזי עדיף שקצב האשפוז יהיה איטי ומתמשך מאשר שנצטרך תוך שבוע לספק מיטות טיפול נמרץ ל-1000 מונשמים גם יחד. שהרי זה בדיוק מה שקרה באיטליה וספרד והתוצאות מחרידות.
ב. ככל שעובר הזמן ניתן ללמוד מניסיון של מדינות אחרות על ההתמודדות עם הווירוס. ראו כמה ידע יש בידנו עכשיו ביחס ללפני חודש.
ג. ישנה עדיין תקוה שמזג אוויר חם יקטין את התפשטות הווירוס ולכן נכון "לשחק על זמן".
מה עושים עם אנשים חולים או עם ילד חולה בבית?
בהנחיות האחרונות של משרד הבריאות נקבע כי מד"א יפעיל מוקד 101 יעודי לפניות בנושא חשד להידבקות בקורונה. דהיינו, מד"א לוקח אחריות, יבוא לבדוק ובשאיפה לסקור את כל מי שיענה להגדרת המקרה ולקריטריונים לבדיקה. זה נותן כתובת לכל מי שיש לו סימפטומים שמתאימים לזיהום בקורונה.
אבל מה לעשות אם יש מישהו חולה שאינו מתאים להגדרת המקרה של קורונה? לדוגמה, ילד עם כאב באוזן? או סתם כאבי בטן?
בשלב ראשון עליכם לחשוב האם בכלל יש מקום ליעוץ רפואי. אם אלו סימפטומים שלא הייתם פונים בגינם ליעוץ רפואי לפני עידן הקורונה, אז אני לא בטוח שיש צורך ביעוץ רפואי בעידן הקורונה.
באם התשובה לשאלה זו לא ברורה או שאתם חוששים, נסו בשלב ראשון ליצור קשר באמצעות שירותי הרפואה מרחוק עם איש צוות רפואי בקופת החולים בה אתם מבוטחים. יתכן ובשיחה זו ימצא פתרון לבעיה הרפואית הספציפית.
באם החלטתם שיש מקום לבדיקה גופנית, גשו למרפאה באזור מגוריכם, אחרי שיצרתם איתם קשר ווידאתם את נהלי העבודה במקום.
שימו לב לנקודה חשובה שאתייחס אליה בהמשך, אל תיתנו לפחד מקורונה לגרום לפגיעה גדולה יותר בבן משפחה שזקוק לטיפול רפואי כלשהו. לא כל חום הוא קורונה, ולא כל יציאה מהבית לרופא מיותרת. על ילדים (ומבוגרים) חולים להגיע ליעוץ רפואי הולם על מנת לא לפספס אבחנות רפואיות חשובות. בהקשר זה, ראו בקישור המצורף, תאור של מספר מקרים שבהם פוספסו אבחנות חשובות בילדים בגלל הפחד מהקורונה.
מזכיר מספר נקודות בהקשר זה:
זיכרו שעל פי הנחיות משרד הבריאות, על מי שמפתח מחלת חום עם או בלי תסמינים נשימתיים להיכנס לבידוד ולמדוד חום פעמיים ביום.
פרקטית, בתקופה זאת ניתן להתייחס לכל מחלה של נזלת, שיעול, עם או בלי חום כפוטנציאלית קורונה. ובהתאם בעיקר לשמור על בני המשפחה האחרים שלכם, בעיקר המבוגרים. הישארו בבית ואל תצאו למרחב הציבורי. על פי הנחיית משרד הבריאות עליכם להיות בבידוד עד יומיים אחרי חלוף סימני המחלה. אני בטוח שגם אם זה קורונה, זה יהיה קל, כמו מרבית המקרים.
בהקשר זה, ראו הנחיות יפות של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן האמריקאי שפורסמו לאחרונה.
מה עושים עם מפגשי טיפת חלב או מפגשים רפואיים אחרים?
לגבי טיפות חלב ישנה הנחיה של משרד הבריאות למעבר למתכונת חירום.
פרקטית, במקביל להנחיות שמטרתן לצמצם מספר האנשים בטיפת החלב לעד 10 אנשים בלבד ברגע נתון, בטיפת החלב ימשיכו השירותים הבאים:
א. בדיקות ילוד עד גיל חודש. אני מניח שזה לא בוטל מתוך ההבנה של חשיבות בדיקה ראשונה אחרי הלידה.
ב. מתן חיסונים יתבצע על פי שגרת החיסונים.
ג. לא יתקיימו בדיקות סקר והתפתחות (כדוגמת פגישת ההתפתחות שיש בגיל 9 חודשים).
חיסוני שיגרה של תלמידים (כיתות א', ב' ו-ח') יתואמו באופן פרטני. אני חושש שיתואמו באופן פרטני אומר שפרקטית ילדים לא יתחסנו.
מה לגבי בדיקות או יעוצים אצל רופא מומחה? אין נוהל מסודר לשאלה זו.
יש לחשוב האם הייעוץ (לדוגמא, תור לאורתופד או לנוירולוג שחיכיתם לו 3 חודשים) שווים את היציאה.
שווה להרים טלפון לאותה מרפאה אליה אתם צריכים להגיע ולשאול על סידור העבודה בימים אלה.
כתבתי לפני כשבועיים שקופת חולים שתיתן ראשונה מענה פרקטי לנושאים אלה, תרוויח את אמון המטופלים שלה. עד כה לא ראיתי שינוי כלשהו בגישה הפסיבית של קופות החולים.
אז איך נמנעים מפגיעה רפואית בגלל המלחמה בקורונה?
אסביר למה הכוונה שלי. לצערי, במצב הנוכחי יכולה להיות פגיעה בריאותית באנשים (ילדים ומבוגרים) לא בגלל שנדבקו בקורונה אלא בגלל "המלחמה בקורונה".
לדוגמה, ילד עם 3 ימי חום וכאב באוזן, שההורים נמנעו מלגשת איתו למרפאה בגלל המצב. אבל הזיהום באוזן עלול להסתבך.
מבוגר שסובל מאי ספיקת לב, שלא יכול להיבדק אצל רופא המשפחה שלו ולאזן את התרופות אותן מקבל, עלול גם להיפגע.
ומה לגבי ילוד בן חודשיים שזקוק לחיסוני השיגרה שלו שמאז ומתמיד אמרנו שמונעים מחלות משמעותיות בילדים?
לצערי אין לי תשובת ספר ברורה, מה חשוב ומה לא חשוב.
ראו מאמר איטלקי שפורסם בנושא חשוב זה לאחרונה.
על כולנו להשתמש בשכל הישר על מנת להפריד מצבים רפואיים שאינם מצדיקים יציאה מהבית לבין אלו שמצדיקים הגעה לבדיקה רפואית. באם אתם לא בטוחים בתשובה, נסו ליצור קשר עם איש צוות רפואי שיכול עזור לכם בדילמה.
מי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון מוגבר לתחלואה קשה?
על פי הספרות גיל הינו גורם סיכון משמעותי. האם מדובר מעל גיל 60 או 65 או 70? אין כל כך תשובה ברורה. בהנחיות החדשות של המדינה נמסר גיל 67 כגיל שמעליו או מתחתיו משתנות ההנחיות. כמובן, שהמספר הישראלי הזה נגזר מגיל פנסיה בימים כתיקונם ואין לו במדויק סימוכין בספרות, אבל היה צריך לחתוך היכן שהוא.
בנוסף, ועל אחת כמה וכמה, אנשים שסובלים ממחלה כרונית משמעותית, כדוגמת סכרת, מחלות לב וכלי דם לרבות יתר לחץ דם, מחלות ריאה כרוניות (כולל אסתמה), מחלות כליה או כבד כרוניות ובשלב זה – כל מחלה כרונית כבדת משקל.
ראו במאמר הבא נתונים לגבי אוכלוסיות אלה.
בתאריך 14/04/20 הגדיר לראשונה משרד הבריאות את המונח "אדם בסיכון בתחלואה קשה בווירוס הקורונה". ההגדרה עובדת בשיטה של צבירת נקודות:
נקודת סיכון אחת תינתן לקיומם של כל אחד מהבאים: מחלת לב וכלי דם, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון מצטבר של מעל 10 שנות חפיסה, השמנת יתר (BMI מעל 30), אשפוז בשלוש השנים האחרונות (למעט לידות) כאשר כל אשפוז נוסף מוסיף נקודת סיכון.
אז מי נמצא בסיכון לתחלואה קשה על פי מודל זה?
אנשים בני 30-49 עם 4 נקודות סיכון ומעלה.
אנשים בני 50-69 עם 2 נקודות סיכון ומעלה.
אנשים בגיל 70 ומעלה גם ללא נקודות סיכון נוספות.
בהנחה שבקרוב תעשה עוד חלוקה של אזרחי מדינת ישראל לרמות סיכון, בכדי לאפשר הקלת ההגבלות בצורה הדרגתית, נראה לי שנשמע עוד על המודל ועל ההגדרות האלה.
אציין כי זהו מודל שלא ראיתי כמותו בספרות, ובהנחה שמתבסס על נתוני אמת מהתחלואה האחרונה, הוא נראה הגיוני ומבטיח.
מה הכי חשוב לעשות היום ברמת משרד הבריאות?
הבעיה העיקרית כפי שאני רואה אותה היום הינה בנושא הסקירה ואיתור החולים. לכן על משרד הבריאות לערוך שינוי מהותי בשני המישורים הקשורים באיבחון.
המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – זה לא סוד שהיה עד כה בלאגן גדול בכל הקשור לסיקור. "דרייב אין" לבדיקות קורונה, בהמשך בדיקות בסופרמרקט ועוד כל מני המצאות (קורונמט זו ההמצאה האחרונה, אתה שם את האף בחריץ ברחוב ורובוט אנושי סוקר אותך לקורונה). במקביל הרבה מהרופאים הראשוניים התלוננו ומתלוננים שאין באפשרותם לסקור אנשים החשודים בזיהום בקורונה. מאידך כל אדם לחוץ שבטוח שיש לו קורונה למרות שאינו חולה כלל נסקר אחרי שהוא מפעיל לחץ על המוקדן של מד"א. כך עושות משפחות שלמות, רק מהלחץ, והבדיקות לא מגיעות באמת למי שצריך. להערכתי פוספסו ומתפספסים מקרים רבים של אנשים שנדבקו בקורונה אך לא נסקרו. גם בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. מדוע זה חשוב? היות ואנחנו לא יודעים מי נדבק בקורונה ומי נדבק בווירוס אחר, ההורים והמשפחות לא נזהרים כראוי ומעגל ההדבקות נמשך.
דיוק בנסקרים יביא גם לחיסכון המיוחל בחומרים המתכלים שכל כך חסרים, כדוגמת מטושים וריאגנטים. לדוגמה, ניתן לצאת מנקודת הנחה שאם אב/אם המשפחה חולה אז גם חלק גדול ממשפחתם נדבקו? האם צריך לסקור משפחות שלמות רק כדי לגלות שרוב הילדים גם נדבקו? בעולם של משאבים אין סופיים בוודאי, במציאות הקיימת במדינת ישראל פחות.
הרחבת מעגל הנבדקים באמצעות בדיקת נוגדנים – יש מספר סיבות חשובות להתחיל להשתמש בבדיקות נוגדנים לזיהוי הדבקה בווירוס:
א. על רקע העובדה שמספר בדיקות ה-PCR מוגבל (מטושים חסרים, ריאגנטים שנגמרו), לבדיקת הנוגדנים, כפי שהוצגו בקישור הבא, יכול להיות תפקיד נוסף באיתור אנשים שהם חולים עכשיו וחייבים בבידוד.
ב. הוספת דיוק לבדיקת ה-PCR – גם לבדיקת ה-PCR יש תשובות שליליות כוזבות (אדם שנדבק אבל בדיקת ה-PCR אצלו שלילית). זה יכול להיות קשור לטכניקת לקיחה לא נכונה, לעובדה שמשתמשים במטוש אחד במקום שניים או לשלב מוקדם שבו נלקחה הבדיקה. ולכן, וזוהי תובנה שעולה גם מראיונות עם רופאים מסין שעברו המגפה, יש מקום לתוספת של בדיקת נוגדנים למטרת דיוק.
ג. הכי חשוב – יש הרבה יותר אנשים שנדבקו במדינת ישראל מאשר אלה שזוהו. אי אפשר למצוא את כולם בבדיקת PCR ולכן המשמעות של בדיקת הנוגדנים, בידיים נכונות, יכולה להיות עצומה. ככל שגדלה המסה של החולים (והמספרים של המאובחנים הם קצה הקרחון של האנשים שנדבקו) ניתן לדוגמה לשקול להחזיר לשוק העבודה אנשים שיש להם נוגדנים לווירוס ושאינם מדבקים.
גם אם משרד הבריאות מוסר בדיווחים רשמיים שבדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל, אז זרוע אחרת כבר מזמינה מליוני בדיקות נוגדנים ולכן ברור לכולנו שזה יהיה אחד הכלים המרכזיים בזיהוי הדבקה בקרוב.
מה עוד חשוב לעשות ברמת משרד הבריאות?
בגדול, משרד הבריאות עבד עד כה בצורה טובה מאוד בנסיבות הקיימות. הנחיות בידוד והסגר שהגיעו יחסית מוקדם בציר הזמן. מזכיר, בהתחלה בידוד לחוזרי חו"ל, בהמשך בידוד עצמי לסימפטומטיים, סגירת מוסדות חינוך והסגר. סך הכול המידע הונגש גם בצורה הולמת לציבור. בהמשך גם הקלות ופתיחה הדרגתית של חלק מהמגזר העסקי.
אכן היינו במצב שסיכן, ואולי גם מסכן, יציבות מערכת הבריאות וההחלטות הללו אינן קיצוניות כלל. מה שהוחלט ויוחלט ברמה הלאומית גם בתקופה הנוכחית ישפיע מאוד על שיעורי המחלה והתמותה בחודשיים הקרובים במדינת ישראל.
אבל מעבר להסגר ולבידוד הנכונים כל כך, ומעבר לשינוי מדיניות ושיטת הסקירה, לדעתי יש עוד מספר דברים שאפשר לשקול לעשות:
צמצום הפגיעה הרפואית בגלל "המלחמה בקורונה" – כפי שכתבתי מקודם, הרבה מהתחלואה שיכולה להתרחש היא פועל יוצא של המלחמה בקורונה, ולאו דווקא בגלל הדבקה בקורונה. זה נכון בעיקר בילדים שלא שכמעט ולא נפגעים מהקורונה. יש מקום למענה, ברמת משרד הבריאות כמו גם קופות החולים, לבעיה זו.
שיתוף נתוני אמת בזמן אמת – לנתונים מהימנים בזמן אמת יש כוח ומהם לומדים. ראו כדוגמה אחד הדוחות האחרונים שמצא שיעור גבוה של הדבקות בבתי כנסת. זהו נתון שבמידה ונמסר בזמן אמת לאנשים, אז כל אחד יכול לקחת ממנו משהו ולהיזהר יותר. לצערי, חסרים נתונים רבים. לדוגמה, מיהם עשרות החולים הקשים המונשמים? מהן מחלות הרקע שלהם? וכו וכו.
הוראות ברורות שלא משתנות על פי המצאי – רבותי, מסיכה כירורגית זה בסדר או לא? אם מסיכה כירורגית היתה עד עכשיו מיגון לא מספק אז איך אמרו לרופאים בקהילה להשתמש בה בעת בדיקת חולה (תשובה, כי היו חסרות מסיכות אחרות, מגינות יותר). ואם עכשיו המוסד הביא מיליארד מסיכות לכל אזרח אז נגיד לכולם לשים מסיכה שיוצאים מהבית? אז זה היה חשוב או לא? זיגזגים שכאלה גורמים לחוסר אמון במערכת.
התערבות בנעשה בבתי האבות – מי שליווה את הפרק הזה מלידתנו בוודאי יזכור שכתבתי על זה עוד לפני שהווירוס הגיע. חבל שלא הייתה הכנה ראויה של הסקטור הזה, הכתובת הייתה על הקיר ולשמוע בחדשות שבתי אבות הפכו למעין מלכודות הידבקות להורינו זה שובר. לצערי זו לא המצאה ישראלית וניתן לקרוא עוד בקישור הבא.
האם יש נקודות אור כלליות חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?
בהחלט:
רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בחודשים הקרובים, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.
מחלה לא קשה בילדים ובמדוכאי חיסון – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים או לאנשים מדוכאי חיסון. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית.
נתונים על האטת המגיפה בארצות אחרות – בהנחה שהנתונים נכונים, החזרה ההדרגתית לשיגרה בסין אחרי כ-10 שבועות של שגעון, יכולה לסמן לשאר העולם שיש אור בקצה המנהרה ושהטירוף לא ימשך לנצח. בשבוע האחרון חלה האטה גם במדינות אחרות כדוגמת איטליה וספרד.
האם יש נקודות אור הספציפיות לישראל ביחס לווירוס הקורונה?
בהחלט כן! יש מספר נקודות אור ייחודיות לנו:
מדיניות אגרסיבית של משרד הבריאות ותוצאותיה – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה. אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט התפשטות הווירוס והשטיחו את עקומת החולים הקשים. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שאנחנו לא במצב רע.
איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שקיבלו ויקבלו חולים ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. אבל, כפי שכתבתי באזור שדן באחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל עד כה, זה נכון בחולה היחיד, אבל עלול להיות פחות נכון אם המערכת 'תוצף' בחולים מונשמים.
לקראת סיום, איך המגפה הנוכחית תיפסק אם בכלל?
אנשים רבים שואלים איך החיים בכלל יכולים לחזור למסלולם, בוודאי ובוודאי באספקט הרפואי.
התשובה לכך תלויה בהרבה משתנים אבל החשוב מכל, לדעתי, הוא "אופיו" של הווירוס.
אם מדובר בזיהום עונתי, כדוגמת שפעת, אז אני מבין למה ההתפרצות נעצרה לכאורה בסין ואני מבין שעוד מספר שבועות הווירוס יעלם אט אט מישראל. אולי עד העונה הבאה. לצערי הרושם הוא שלא מדובר בזיהום שעומד לחלוף.
אבל אם הווירוס פה על מנת להישאר, והסימנים מראים שכך פני הדברים, אז החזרה לשיגרה תוכל להתרחש בהדרגה. מכיוון שאם הווירוס נשאר איתנו, אזי כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתימצא תרופה או חיסון). שאחרת אני לא מבין איך חוזר אדם בן 61 עם סכרת מאוזנת לשגרת יומו ולשוק העבודה בעוד חודש או חודשיים? מה ישתנה?
פרקטית איך מחזירים בקרוב החיים למסלולם?
אלו לדעתי הקווים הכללים שצריכים להתקיים על מנת להחזיר החיים למסלולם, במידת האפשר.
א. האם יש לשחרר ההגבלות בבת אחת או בהדרגה? התשובה היא חד משמעית, בוודאי שבהדרגה. זה לא שיש לנו מודל להסתכל עליו בעולם ולעבוד לפיו (אם כי יש מספר מדינות באסיה שהסירו ההגבלות, כל אחת בדרך ייחודית), אבל ההיגיון הבריא אומר שאם משחררים כל ההגבלות בבת אחת אזי תוך שבועיים כל מה שעשינו עלול להתבטל. לכן, בימים האחרונים קיבלה הממשלה החלטה על הסרת ההגבלות בהדרגה.
ב. מתי לשחרר חלק מההגבלות? התשובה היא כשהבנו שמערכת הבריאות לא תקרוס. בצורה סמלית למדי בסוף פסח הבנו ויכולנו להגיד בפה מלא, השטחנו את העקומה ומערכת הבריאות שלנו רחוקה מלקרוס.
ג. את מי לשחרר? לדעתי התשובה טמונה בחלוקת האוכלוסיה לסטטוסים שונים הנגזרים מחשיפה קודמת לווירוס ומדרגות סיכון:
1. אנשים שנדבקו והחלימו – אם באמצעות ההגדרה הנוכחית המסורבלת (בדיקת PCR) או באמצעות בדיקת נוגדנים מתוקפת החשובה כל כך. מי שנדבק כבר לא יחלה השנה מחדש ולכן רוב ההגבלות עליו יכולות להתבטל.
2. אנשים החייבים בבידוד – חוזרי חו"ל, חשופים לאדם שנדבק ואנשים עם סימני מחלה ישהו בבידוד בהתאם להנחיות הנוכחיות. חובה תהיה לסקור את כל אותם אנשים החשודים כחולים על מנת להעבירם לקבוצה הראשונה בהקדם, ברקע שיוחלט שאינם מדבקים.
3. כל שאר האוכלוסייה – תחולק לשני קטגוריות, הראשונה שבסיכון נמוך למחלה קשה והשניה שבסיכון גבוה למחלה קשה.
# שבסיכון נמוך למחלה קשה – את אלו יש לשחרר מההגבלים בהדרגה, על פי תוכנית סדורה ותוך כדי המשך ניטור וסיקור של כמות הנדבקים במדינת ישראל. בשלב הראשון הייתי מחזיר את שוק העבודה לחיים באמצעות הסרת ההגבלות על מקומות העבודה היצרניים.
# שבסיכון גבוה למחלה קשה – אנשים באוכלוסיה זאת, לצערי, יהיו האחרונים שיוסרו לגביהן המגבלות, וזאת במטרה לשמור על בריאותם ולהמשיך לא לסכן את מערכת הבריאות.
עם זאת אני לא רואה בתוכנית שמתפרסמת בשעות אלה, חלוקה לגורמי סיכון למעט ההנחיה שבני 67 שנים ומעלה ימשיכו לעבוד מהבית.
מהם הגורמים שנלקחו בחשבון לפני ההחלטה על הקלות ומה המשמעות שלהן?
ברור שהמנוע להסרת ההגבלות הוא כלכלי, אבל יש שלושה גורמים רפואיים מרכזיים שנלקחו בחשבון והם:
קצב הדבקה נמוך – אכן בשבוע האחרון קצב ההדבקה במדינת ישראל היה נמוך.
קיבולת גבוהה של מערכת הבריאות, בעיקר לקליטת חולים קשים – אכן היינו רחוקים מסף קיבולת זו. עם זאת יש לזכור שייבוש של שנים למערכת הבריאות הציבורית שם אותנו במקום מאוד נמוך ביחס של מספר מיטות טיפול נמרץ לנפש. אין לשכוח זאת.
ביטחון ביכולת לתפוס בזמן אמת ולקטוע שרשרת הדבקה – לצערי, למרות המאמצים של משרד הבריאות, לא שוכנעתי שזה התקיים או בעל פוטנציאל להתקיים במדינתנו. לדעתי, עקרון זה הוא העקב אכילס של התוכנית להקלה על הסגר. זה אומר שימשיכו להיות מוקדים של התפרצויות שנשמע עליהם בשבועות הקרובים, וכל מוקד כזה הוא בעל פוטנציאל התפשטות משמעותי.
אחרי פרסום הקלות, מה הדבר שהכי חשוב לזכור?
הבנו שמערכת הבריאות לא קרסה ושמחנו שיש מקום להקלות אלה או אחרות. כולנו רעבים לבשורות טובות ולחזרה הדרגתית לשיגרה. התחושה היא, להבדיל אלפי הבדלות, כמו אחרי מלחמה. קצת אופוריה.
אבל אין לשכוח שלגבי אוכלוסיית האנשים המבוגרים או אלו שעם מחלות רקע, דהיינו האוכלוסייה שבסיכון למחלה קשה, דבר לא השתנה.
מזכיר שמה שהניע בישראל את כל התהליכים של הבידוד והסגר היה הרצון להשטחת העקומה על מנת למנוע קריסת מערכת הבריאות. זה לא קרה וכנראה לא יקרה. אבל הסיכון הספציפי לאותה אוכלוסיה מועדת למחלה קשה לא השתנה.
ולכן, לא משנה מה יהיה התהליך של הסרת ההגבלות, דבר לא יכול להשתנות לגבי הורינו המבוגרים לדוגמה.
המשיכו, בכל מחיר, לשמור עליהם על מנת למנוע הדבקה שלהם בווירוס, גם באם שאר ההגבלות על כולנו יוסרו.
עד מתי? לצערי אין לי תשובה (או בשורה) טובה. עד מאה ועשרים.
מהי דעתי האישית על ההקלות כפי שפורסמו?
אין ספק שפני כולנו היו לקראת הקלות, זה היה מחויב המציאות והכרחי.
עם זאת, יש מספר נקודות שהייתי שמח לחלוק:
א. לא נתמלא אחד משלושת העקרונות הרפואיים המרכזיים שחייבים להתקיים לפני שחרור ההגבלות. כפי שכתבתי, היכולת של משרד הבריאות, לאתר ולקטוע בזמן אמת שרשרת הדבקות היא מוגבלת. ולכן, נתחיל לראות לצערי מוקדים של הדבקות כולל במקומות שעד כה לא היו פעילים, ומוקדים אלה יסכנו את ההישגים שעמלנו עליהם. טוב יעשה משרד הבריאות אם יתן דגש לנושא זה, גם במשאבים המוגבלים שיש לרשותו.
ב. הסרת ההגבלות, לטעמי לפחות, קרתה מהר מדי ולא בצורה מדורגת מספיק. אותי זה מעט מפחיד.
ג. כפי שכתבתי, שום דבר לא השתנה ביחס לאוכלוסיית האנשים שעם מחלות רקע, אל תשכחו להמשיך לשמור עליהם כעל בבת עיניכם.
ד. לא נערכה חלוקה של האוכלוסייה לפי גורמי סיכון כפי שהגיוני לדעתי היה לעשות. התייחסות אל כל האוכלוסייה כמיקשה אחת היא שגיאה.
ה. תחושת האופוריה המלווה החזרה לסוג של שיגרה מסוכנת מכיוון שאנשים בתחושה שרוב ההגבלות הוסרו ושאין עוד מה לדאוג. זה ממש לא נכון.
לכן, אני קצת חושש שעוד שבועיים המספרים יעלו בצורה משמעותית, יתכן אפילו ליותר מהיכן שהיינו. מקווה שאתבדה.
כמה מילים לסיום:
עברנו את ההתחלה, ואנחנו באיזו שהיא ישורת בהתמודדות של כולנו עם הווירוס. אחרי הסרת חלק מההגבלות יש אצל כולנו גם תחושת אופוריה מסוימת שהרע מכל מאחורינו. אבל היות ותשלום על כל שינוי בהתנהגות של כולנו מוגש על ידי וירוס הקורונה שוטף פלוס שבועיים, על כולנו להמשיך לנהוג באחריות ולקוות שלא נצטרך להחזיר חלק מן ההגבלות בכלל עליה מחודשת משמעותית במספר החולים.
אבל אם נעצור רגע ונחשוב, נכון להיום, אנחנו באחד המקומות בעולם שהתמודדו הכי נכון שיש עם הווירוס. המצב שלנו עשרת מונים יותר טוב מאשר בהרבה מדינות, כולל במדינות מפותחות יותר.
מספר החולים הקשים? לא עולה כבר בקצב מדאיג והיה רחוק מלגרום לאי ספיקה של המערכת הרפואית.
מספר החולים הכולל? עולה בקצב קבוע, לא נוראי.
ילדים? עוברים את הווירוס הזה בקלות.
אז מגיע לרוב תושבי מדינת ישראל שאפו גדול, מכיוון שרובנו עשינו את הבחירות הנכונות, הקשבנו להנחיות והפכנו את ישראל למקום הרבה יותר בטוח ממדינות מתקדמות אחרות.
עכשיו פני כולנו לקראת ההקלות ההדרגתיות שמטרתן לתת לסקטור העיסקי הזדמנות להתאושש, תוך כדי מעקב קפדני על מספרי הנדבקים והחולים.
בבקשה המשיכו לשמור על עצמכם ועל יקירכם, על אחת כמה וכמה בימים הבאים שהם מבחינות מסוימות בעלי מקדם הדבקה גבוה יותר מהימים הקודמים.
עם ישראל חי!
דר' אפי
22/04/2020
למדינתנו, לטוב ולרע, יש מאפיינים ייחודיים בהתמודדות עם וירוס הקורונה החדש.
לכן המטרה של פרק היא לתת מידע, עדכני ברמה יומיומית, על התפשטות וירוס הקורונה במדינת ישראל, בילדים ובמבוגרים.
אנא זיכרו, שאני לא ynet וגם לא משמש כדובר משרד הבריאות. לכן המידע שתקראו פה גם שונה, וגם מוצג בצורה שונה, מבאתרי התקשורת הקונבנציונלים.
פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית.
מה חדש בפרק זה?
לטובת מי שרוצה להתעדכן מבלי לקרוא הכול מחדש, אז במקום זה אסכם בקצרה בכל יום את העדכונים שנערכו בפרק זה בשלושת הימים האחרונים:
22/04/20 – עודכנו מספרי הנדבקים והחולים בישראל.
מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?
יש 3 דרכים עיקריות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:
מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.
טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.
אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. רק בשביל להמחיש מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבית ציבורי או על הסופר השכונתי.
בתאריך 17/03/20 נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.
יש לזכור שהווירוס יכול לחיות על משטחים זמן מסוים, וסביר להניח שהדבקה שכזו יכולה לקרות. מחקר אמריקאי עדכני מצא כי הווירוס יכול להישאר על משטחים מסוימים לזמן של בין 3 שעות ל-3 ימים. מחקר אחר, שלא עבר תהליך סינון מקובל של בקרת עמיתים, מצא שמשך הזמן שהווירוס נשאר על חפצים שונים יכול להיות אף ממושך יותר (מעל שבועיים).
יש לזכור שיש הבדל בין להוכיח שווירוס נשאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים נדבקים בדרך זו. ואכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי סביר להניח שאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות.
מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?
משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי. גם אם מתפרסמות ידיעות על זמן דגירה ארוך יותר, בשלב זה אין להן ביסוס מדעי.
זמן הדגירה הממוצע שנמצא במספר עבודות מהדבקה ועד הופעת סימנים הוא 5 ימים.
לאחרונה נמצא בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים.
מהי הגדרת "מקרה חשוד" על פי משרד הבריאות הישראלי ומהי חשיבותה?
בצורה הכי ישירה, הגדרת מקרה חשוד קובעת מי האנשים שעומדים בקריטריונים לסקירה. עמדת בקריטריונים, יש מקום לסקור אותך. לא עמדת בהם, לא תיסקר.
הקריטריונים צריכים להיות מצד אחד רחבים, על מנת שלא נפספס מקרים של אנשים שנדבקו אבל מצד שני לא רחבים מדי, על מנת שלא נסקור סתם המונים.
הגדרת מקרה חשוד נגזרת משילוב של קריטריונים קליניים (סימני מחלה) ואפידמיולוגים (חשיפה) והיא עודכנה לאחרונה בתאריך 14/04/20.
הגדרת מקרה ראשונה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד (לא נזלת) אחר וגם שהייה בחו"ל בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.
הגדרת מקרה שנייה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) וגם מגע הדוק עם חולה קורונה מאומת בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.
הגדרת מקרה שלישית – אנשים השבים ממדינות ואזורים עם תחלואה נרחבת בקורונה או הקשורים לצבר הדבקה ידוע, גם ללא תסמינים.
עם זאת בנוסף לחולים העונים לאחת ההגדרות הללו, בדיקות מעבדה לאיתור וירוס הקורונה תתבצע גם במצבים נוספים, גם ללא קשר אפידמיולוגי ידוע לחולה מאומת והם:
א. מקרים קשים של חום מעל 38 מעלות ומצוקה נשימתית המחייבים סיוע נשימתי, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.
ב. דלקת ריאה מאובחנת בהדמיה המחייבת אשפוז, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.
ג. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים/מאושפזים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה.
ד. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב עובדי מערכת הבריאות לרבות העובדים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה.
ה. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים באזור או ישוב בו הוגדר צבר התפרצויות.
ו. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים/מאושפזים במסגרות צפופות או קהילות מיוחדות המתקשות לשמור על תנאי בידוד וכן עובדים במסגרות אלה.
ז. דלקת ריאה או שילוב של חום ותסמינים נשימתיים במסגרת מרפאות ספציפיות הנקראות מרפאות זקיף בקהילה.
ח. אנשים ללא תסמינים כלל הגרים/מאושפזים או עובדים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה בו התגלתה תחלואה.
אז לכאורה אם אתם אנשים מן הישוב, שלא עובדים בבית אבות או בבית חולים, לא היה לכם מגע עם חולה, ויש לכם 38.2 חום ושיעול אז לא תוכלו להיסקר על פי ההנחיות הללו, אלא אם תגיעו למרפאת ניטור כלשהי. האם זה חשוב בכלל שתיסקרו? ברור שכן, מכיוון שתישארו בבידוד של שבועיים ותשמרו לא להדביק אחרים.
אבל בפועל, הגדרות לחוד ומציאות לחוד, וכפי שתראו בהמשך, הבלאגן בנושא ספציפי זה חוגג ופרקטית עד כה מי שרצה להיסקר למרות שלא ענה להגדרות, הצליח.
כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה בישראל?
על ידי בדיקת לאיתור חומר גנטי של הווירוס (בדיקת PCR) מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. בימים האחרונים קצב לקיחת הבדיקות עמד על כעשרת אלפים ביום. יופי.
לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IGM ו-IGG). תקציר המאמר בקישור הבא. בשלב זה בדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל אם כי במקביל נמסר שמשרד הבריאות הזמין כשני מליון ערכות בדיקה. בהמשך אתייחס בצורה ספציפית יותר לחשיבות בדיקה זו.
איזה טיפולים (תרופה או חיסון) יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?
בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. אין גם חיסון.
אני ער לניסיונות של המכון הביולוגי כמו גם חברות פרטיות למצוא מהר חיסון או תרופה לווירוס, אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב.
ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן מנסים בשלב זה להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.
משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. בעולם יש כבר מספר פרוטוקולים מחקריים הכוללים שימוש גם באחת מהתרופות הללו. מבחינה מחקרית, בעוד שמחקר מבוקר יחיד הדגים יעילות לתרופה (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא) אזי מחקר אחר, טוב יותר מתודולוגית אבל גם רחוק מלהיות מושלם הדגים החמרה בחולים שטופלו בפקווניל (ראו בקישור הבא). הייתה אפילו מחשבה של אפילו טיפול מניעתי באחת משתי תרופות אלה בחולים מבוגרים בקבוצת סיכון עם מחלה קלה, בתקווה למנוע הידרדרות פוטנציאלית. התרופה השלישית ממשפחה זו נקראת איברמקטין והיא נמצאה כמעכבת הווירוס רק במחקרים in vitro בשלב זה.
המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי ויראליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בעבודה שפורסמה ב-18/03/20 ב-NEJM, לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה.
כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי ויראלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. נתונים ממאמר קליני הדן בתרופה ניתן למצוא בקישור הבא.
לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בעיתונות המדעית.
יש לזכור שברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד בשלב הזה ואין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.
בתאריך 13/03/20 התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.
מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).
בעוד שאין טיפול, יש מקום להתרכז במניעת הדבקה.
האם יש תרופות או טיפולים שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?
נתונים שמגיעים מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים אחרים שהתקבלו העידו על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה. אין בספרות בשלב זה הסכמה או החלטה בנושא סטרואידים.
אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינהלציה, יש המלצה להימנע מכך בעת חשד לקורונה. אני ממליץ לכל ההורים לילדים שעושים אינהלציות להשתדל לעבור לטיפול במשאפים דרך ספייסר (ארוצ'מבר) ומסיכה. גם בימים של שיגרה יש לשימוש בספייסר יתרונות רבים על אינהלציה, אז בטח ובטח בתקופה זו.
שמועות שרצו ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בפועל, אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו. בקיצור, סוג של fake news.
כמה חולים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?
נכון לבוקר יום רביעי ה-22/04/20 ישנם 14326 מקרים מוכחים של קורונה בישראל.
האם יש בישראל רק כ-14 אלף אנשים שנדבקו? ברור שלא. מספר זה הוא קצה הקרחון של הנדבקים. נתונים ממודל מחקרי שנעשה במדינה אחרת מעריכים שמספר הנדבקים בפועל גבוה פי 20 מהחיוביים.
כשתגיע לארץ בדיקת הנוגדנים נוכל לראות בדיעבד כמה אנשים חלו ולא נסקרו.
על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חלו במחלה קלה, כ-124 במחלה בינונית, 148 במצב קשה (מתוכם 111 מונשמים) ונרשמו 187 מקרי פטירה. תצטרפו אלי בברכת החלמה מהירה לכל החולים.
מהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות ומדוע מספר המחלימים נמוך כל כך?
כיום מדווח על 4961 מחלימים.
משרד הבריאות מגדיר אדם כמחלים (ההגדרה הרשמית היא "החלמה מלאה") כאשר עובר זמן והוא כבר לא מפריש הווירוס.
אם מדובר בחולה מאומת שהיה עם תסמינים – נדרש העדר תסמינים (חום או תסמינים נשימתיים) לפחות למשך יומיים וגם שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו וגם שהבדיקה הראשונה תילקח לפחות שבוע ימים מתחילת הסימפטומים.
אם מדובר בחולה מאומת אתסמיני – נדרשות שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו ושהבדיקה הראשונה תילקח לפחות 5 ימים לאחר האבחון המעבדתי הראשון.
לסיכום, מספר המחלימים הינו נתון מלאכותי לחלוטין מכיוון שרוב הנדבקים לא היו חולים כלל מראש. לכן, גם נתונים שפורסמו בימים האחרונים על מספר מחלימים ביחס למספר נדבקים הינם חסרי משמעות.
מהו הנתון החשוב ביותר בדיווחי משרד הבריאות ומה אנו למדים ממנו?
יש נתון אחד בדיווחי משרד הבריאות שעל כולנו לשים אליו לב.
האם זה מספר החיוביים? ממש לא. מספר החיוביים הוא בסך הכול פונקציה של סקירה. אם היו סוקרים 50 אלף איש ביום היינו מגלים בין 4000 ל-5000 איש חיוביים כל יום. לכולנו ברור שמספר החיוביים במדינת ישראל גבוה הרבה יותר ממה שנמצא.
מספר המתים? מספר חשוב, בעיקר פסיכולוגית, אבל לא החשוב ביותר.
מספר החולים הקשים הוא הנתון החשוב ביותר. היות ובכל בתי החולים במדינת ישראל אדם שיגיע בתמונה של כשל נשימתי יסקר לקורונה, אז מספר החולים הקשים הינו המספר אמיתי שמבטא הנטל המשמעותי ביותר של הדבקה בווירוס.
זהו המספר שאותו התאמצנו כולנו לשטח, זהו המספר שהניע את כל ההגבלות בארץ ובעולם.
בתאריך 17/04/20 שחרר לראשונה משרד הבריאות נתונים דמוגרפיים (גיל בלבד) של החולים הקשים. מתוך הנתונים עולה כי 88% מהם בגילאים 50 שנים ומעלה. טוב היה אם בהמשך לדיווח זה יספק משרד הבריאות נתונים בזמן אמת גם על תחלואת הרקע של החולים הקשים.
בשבוע האחרון, מספר החולים הקשים נשאר יציב ובימים האחרונים אפילו ירד. יש לזכור שאדם שעלה על מכשיר הנשמה ישאר עליו לרוב מספר ימים טובים, לכן אין צפי שהמספר ירד בבת אחת.
העובדה שמספר החולים הקשים התייצב מלמדת שאנחנו מתרחקים ממה שפחדנו ממנו והוא קריסתה של מערכת הבריאות וקטסטרופה כפי שקרה במקומות שונים בעולם. מזה ניתן ללמוד שתי תובנות חשובות:
א. יש שכר לעמל. רוצה לומר, יש תוצאות למאמץ של תושבי מדינת ישראל בכיבוד הנחיות הבידוד/הסגר וכו'.
ב. השחרור ההדרגתי של אותן ההגבלות ששיתקו בעיקר את המגזר העסקי הינן מחויבות המציאות. ארחיב על כך בהמשך.
מיהם החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?
בארץ, כמו גם בעולם, ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.
כולנו שמענו על מקרים בודדים של אנשים צעירים שמאושפזים במצב קשה, אבל לרוב אנחנו פשוט לא יודעים מיהם ומה, אם בכלל, מחלות הרקע שלהם.
עם זאת, ברור שהווירוס יכול לפגוע גם באנשים צעירים יותר ללא כל רקע רפואי.
לאחרונה נתפרסמה עבודה יפה שדנה על מקרים מורכבים שאושפזו בטיפול נמרץ. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.
נתונים מעולים שפורסמו ברשת ניטור ומחקר בריטית שמרכזת נתונים מרוב יחידות טיפול נמרץ באנגליה (נקראת icnarc) עולה כי מספר לא מבוטל (22%) מבין המגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ הינם אנשים בגיל עד 50 שנה, יותר גברים מנשים בגילאים אלה.
נכון לכתיבת המסמך 76% מהם היו בחיים (לצורך ההשוואה ל-27% מאלו בגילאים מעל 70 שנה). רוב האנשים בגילאים הצעירים היו ללא מחלת רקע כלשהי.
לסיכום, גם בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי ויותר החמישי לחיים) נראה תחלואה חריגה. לדעתי בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ.
מיהם הנפטרים מקורונה בישראל ומה אחוז התמותה על פי גילאים?
בתאריך 19/04/20 שיתף לראשונה משרד הבריאות מסמך מרוכז המסכם הגילאי של 171 נפטרים.
ניתן לראות שרוב הנפטרים הינם מקבוצת הגיל של 70 שנה ומעלה, כאשר רק 6 מבין הנפטרים הינם בגיל צעיר מ-60.
אם לוקחים עדכון נוסף של משרד הבריאות הכולל מספר החיוביים בכל קבוצת גיל ומצליבים עם סיכום הפטירות ניתן לחשב מהם אחוזי התמותה בגילאים השונים מבין האנשים שנדבקו. אין להתבלבל, זה לא אומר מהי התחלואה או התמותה בכל קבוצת גיל, זה בסך הכול אומר מהי אחוזי התמותה מתוך אלה שנסקרו והינם חיוביים.
אחוז התמותה באנשים עד גיל 60 הינו אפסי, דומים לאחוזי התמותה המקובלים משפעת.
עם זאת, אחוזי התמותה מטפסים בעשורים הבאים לחיים:
עשור שביעי לחיים (גיל 60 עד 70) – 1%.
עשור שמיני לחיים (גיל 70 עד 80) – 6%.
עשור תשיעי לחיים (גיל 80 עד 90) – 15%.
מעל גיל 90 אחוז התמותה הוא 25%.
אני חושב שהנתונים, גם אם יש השגות לכאן ולכאן על איך נאספו ומה משמעותם, מדברים בעד עצמם.
מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?
חישוב שיעורי תמותה זה עניין מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסייה הנסקרת.
בהנחה שנשתמש בהגדרה הפשוטה ביותר, מספר המתים חלקי מספר הנדבקים, ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל הוא מהנמוכים בעולם ועומד כיום על סביב 1.3%. מספר זה הינו בין הנמוכים במדינות העולם שנכון להשוות אלינו.
זה נתון מרשים שמעיד על נקודה, שדיינתי אותה כבר בעבר, והיא שהחולה הבודד (או לצורך העניין 250 החולים הקשים הראשונים) זכו ויזכו לטיפול נהדר במדינת ישראל. החולים הקשים יזכו לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ מצוינות ויונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שתיתן להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקראו או לחילופין בצורה כזו שתאריך משך הזמן עד לפטירה. ראו את אותם צעירים ללא מחלות רקע שהיו מונשמים במצב קריטי ובימים האחרונים מדווח על שחרורם במצב טוב. החולים הללו קיבלו טיפול מהמעלה הראשונה ובזכות העבודה שהם צעירים ובריאים גם הצליחו לצאת מהמצב הקשה.
אחוזי התמותה הנמוכים קשורים גם למניעת ההדבקה של אוכלוסיות בסיכון במדינת ישראל. מגיע (שוב ושוב) שאפו גדול לאוכלוסיית מדינת ישראל, למבוגרים שהינם בקבוצת סיכון ולבני משפחתם ששמרו עליהם. אין לי ספק שאחוזי התמותה הנמוכים הינם תמונת ראי של העובדה שאותם אנשים נשמרו.
יש לזכור שגם אם לא יהיו מקרים נוספים קשים במדינת ישראל (וברור לי שזה חלום תאורטי לחלוטין) אזי יהיו מקרי פטירה נוספים מבין האנשים שבמצב קשה היום ואחוז התמותה במדינת ישראל יוכפל.
ראו לדוגמה את גרמניה שהתחילה עם אחוז תמותה דומה לזה של ישראל אבל בשבועים האחרונים הוא זולג לכיוון ה-3%. זה לדעתי יהיה גם אחוז התמותה בסופו של יום במדינת ישראל (בהנחה שלא יסקרו את כל המדינה ויגדילו את המכנה).
אבל אנחנו רחוקים מרחק שנות אור ממדינות כמו איטליה, ספרד, צרפת או אנגליה שם אחוזי התמותה הינם מעל 10%.
אז ננסה לא להסתנוור מהנתונים היפים באופן יחסי, ונתפלל שישארו כך.
האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?
בסופו של דבר יש תשובות חד משמעיות לשאלות ילדים וקורונה.
האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? בהחלט כן. אין הבדל בין שיעורי ההדבקה בין ילדים למבוגרים.
האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולה, עבודה שניה קטנה יותר)
התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם (או מישראל) המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. אין אף מקרה מתועד בספרות המדעית של תמותה בילדים בגלל קורונה, ויש כמעט 2.5 מליון חולים מדווחים בעולם.
זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.
היות ויש לנו הרבה דאגות שמקורן בהתפרצות הווירוס, המחשבה שילדים "מוגנים" יותר ממחלה קשה משמחת מאוד. תארו לכם את אותה מגיפה רק עם ילדים בקבוצת סיכון למחלה קשה.
כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?
בישראל דווח על 2670 מקרים של זיהום בצעירים מתחת לגיל 20 שנים, כ-761 מתוכם עד גיל 10 שנים. רוב רובם של הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה.
ממי נדבקו הילדים? רובם מגעים של בן משפחה מבוגר שנתגלה כנדבק.
האם יש מידע נוסף על ספקטרום התחלואה בילדים?
בעבודה חשובה מתאריך 18/03/20 מתוארים 171 ילדים מתחת לגיל 16 שנים שאושפזו בבית חולים מרכזי בעיר ווהאן. בין החיוביים היו גם 31 ילדים מתחת לגיל שנה ועוד 40 ילדים בין גיל שנה ל-5 שנים.
כ-16% היו אתסמיניים, 19% היו עם תמונה קלינית של זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות ו-65% עם תמונה של דלקת ריאות פר הדמיה.
יש להדגיש, שגם בין הילדים שכביכול אובחנו עם דלקת ריאות, מספר ילדים היו ללא קליניקה כלל, כך שאם לא היו עושים להם צילום חזה לדוגמא, לא היו יודעים בכלל שיש אצלם מעורבות ריאתית.
שיעול היה הסיפמטום השכיח ביותר (48.5%), אחריו אודם בלוע (46.2%) וחום מעל 38 היה רק ב-41.5% מהילדים. שלשול דווח בפחות מ-10% מהילדים.
3 ילדים הוגדרו כמקרים קשים ונזקקו להנשמה, לשלושתם היו מחלות רקע בדרגה משתנה. מקרה תמותה יחיד בילד בן 10 חודשים שהיה במקביל לזיהום בקורונה עם התפשלות מעיים. קשה לדעת מה תרם יותר במצבו לתמותה, הקורונה או התפשלות המעיים.
האם העבודה מלמדת משהו חדש? כן. יש תחלואה בילדים. לרוב קלה, אבל יהיו פה ושם גם מקרים קשים יותר.
נתונים מארצות הברית שסוכמו עד תאריך 02/04/20 מצאו 2572 מקרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, כולל 398 ילדים צעירים מגיל שנה. חום היה הסימפטום השכיח ביותר (56%), אחריו שיעול (54%) וקוצר נשימה (13%). תוארו 147 אשפוזים בילדים כולל 15 ילדים שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ. מחלות רקע היו גורם סיכון לאשפוז בכלל, ולאשפוז ביחידות טיפול נמרץ בפרט. נמסר על 3 מקרי מוות עם כי נכתב בפירוש שיש לבדוק אם סיבת המוות הייתה בכלל קשורה להדבקה בקורונה. אציין, כי גם הנתונים האמריקאים הללו שמפורסמים על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן סובלים מהסטות רבות, בעיקר תת דיווח של משתנים רבים.
בהמשך לכך, בשבועות האחרונים מתפרסמות ידיעות מרעישות מהעולם על מותו של פעוט בן 6 שבועות וילדה בת 12 שנים מקורונה. לידיעות אלה בשלב זה אין בסיס מדעי אלא תקשורתי בלבד. ילדים חולים במחלות רבות וישנה גם תמותה בילדים מסיבות שונות ומגוונות. ולכן, עד שיהיה אימות לידיעות האלה כלשונן (מוות ישיר כתוצאה מקורונה) מציע לכולם, בפעם הבאה שתיתקלו בכותרת שכזו, לעבור לכתבה הבאה בעיתון.
שוב, זה לא שלא תהיה תחלואה בילדים. תהיה. גם תמותה. אבל זה יהיה מאוד חריג!
האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?
הסבר מוכח? לא.
ההיגיון הרפואי אפילו היה מצפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר. אז מהו ההסברים האפשריים?
אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לווירוס הינה פחות טובה בשל מערכת חיסון שעובדת פחות טוב בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש.
אופציה שניה הוא שיתכן שיש פה מנגנון שדווח במחלות אחרות בו דווקא הדבקה שניה ושלישית באותה משפחה של וירוסים (קורונה במקרה זה) עלולה להוביל למחלה קשה יותר? לדוגמא, בקדחת דנגי ידוע שהסיכוי למחלה סוערת גבוה יותר אחרי חשיפה קודמת לווירוס. אז האם העובדה שבשביל רוב הילדים זוהי הפעם הראשונה בה הם נפגשים עם וירוס ממשפחת הקורונה בעוד לחלק מהמבוגרים יש כבר נוגדנים שאחרי חשיפה קודמת? והאם זה המנגנון המביא למחלה משמעותית יותר במבוגרים?
אופציה שלישית היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.
מניח שתהיה לשאלה מעניינת זו תשובה בשבועות הקרובים.
האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?
אנשים מדוכאי חיסון זה סל גדול של מחלות שמשפעיות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת תשובה גורפת לכך.
ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.
בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, ככל שעובר הזמן ולא צצים בספרות המדעית נתונים מחולים מדוכאי חיסון במובן הקלאסי של המילה (לדוגמה, חולים אונקולוגיים), אז אני מתמלא אופטימיות שאולי, בניגוד לכל הגיון ביולוגי/רפואי, מדוכאי חיסון אינם בקבוצת סיכון כה משמעותית.
אעקוב צמוד אחרי הספרות הרפואית ומבטיח לעדכן בנושא קרדינלי זה.
האם בעלי חיים יכולים להידבק או לחלות בווירוס הקורונה החדש?
וירוסים רבים ממשפחת הקורונה שכיחים בסוגי בעלי חיים שונים. אולם, וירוס הקורונה החדש מזהם בעיקר בני אדם ולא חיות. אחרי מספר דיווחים אנקדוטליים (כלב ביפן שהתעטש, נמר בניו-יורק שהפך לצמחוני) מתחילות להופיע בספרות עבודות מדעיות על הדבקה של בעלי חיים.
לדוגמא, בעבודה שבה נבדקו נוגדנים לווירוס הקורונה החדש בחתולים בווהאן, סין נמצא כי לכמעט 15% מהם היו נוגדנים לווירוס החדש. דהיינו, הוכח שחתולים גם נדבקים בווירוס.
עכשיו ניתן לשאול 3 שאלות חשובות:
א. האם בעלי חיים חולים או רק נדבקים?
ב. האם בעלי חיים, כדוגמת חיות בית (כלבים וחתולים) יכולים להיות חלק משרשרת ההדבקה? נדייק את זה, האם הכלב המשפחתי יכול להעביר הווירוס מאבא שנדבק לילד שלא נדבק?
ג. האם שיחלוף של הווירוס בין מיני בעלי חיים שונים יכול להביא ליצירת מוטציות של הווירוס?
היות ואין עוד תשובות לשאלות החשובות הללו, מומלץ לאנשים חולים בקורונה שמגדלים בבית כלב או חתול להשאיר הטיפול בחיה בידי מישהו אחר. כמו כן, באם אתם חולים מומלץ לא ללטף, להתכרבל, לנשק או ללקק את הכלב או החתול.
האם וירוס הקורונה מסוכן יותר לאנשי צוות רפואי ומהו אפקט אינוקולום?
השאלה הזו מגיעה מהמקום של דיווחים איטלקיים, לא רשמיים, על כ-20% מאנשי הצוות הרפואי במוקד ההתפרצות שהינם חולים מאומתים. גם מארצות הברית מגיעים דיווחים על רופאים ואחיות, חלקם ללא גורם סיכון, שהינם במצב קשה, כולל מקרי תמותה.
כשנמסרו נתונים בישראל, אז דווח על 4% אנשי צוות רפואי שנדבקו, ועל שני מקרים קשים (אחות וסטודנטית לרפואה). תצטרפו אלי באיחולי רפואה מהירה לאותם אנשי צוות שנדבקו וחלו בשעה שעסקו בטיפול בחולים.
ברור שאנשי צוות רפואי נמצאים בקבוצת סיכון להדבקה. בעיקר מי שנמצא בקו החזית ומטפל באנשים חולים (לא פקידים). ולכן, הגיוני שיהיו בקבוצת סיכון להדבקה. צוות רפואי ידבק בעיקר במקומות בהן אין התמגנות ראויה, אם בגלל אי מילוי הוראות ההתמגנות או חסר בציוד אישי להתמגנות.
אבל השאלה היא האם צוות רפואי חולה יותר קשה או שאלה סך הכול רשמים תקשורתיים?
בשביל זה חייבים להכיר מושג חשוב שנקרא אפקט אינוקולום. אינוקולום זה הכמות ההתחלתית של הפתוגן (חיידק או וירוס, לא משנה) שמתחילה מחלה באדם. נדבקת בווירוס בכמות X תחלה בעוצמה Y. נדבקת בווירוס בכמות X בריבוע, תחלה בעוצמה Y בריבוע.
לדוגמה, באבעבועות רוח האפקט הזה משמעותי ומתוקף. הילד הראשון נדבק מחבר בגן ששהה במחיצתו שעה וחצי עד שהגננת התקשרה להורים, והאינוקולום היה נמוך. אבל המקרה השני בבית הוא אח שישן באותה מיטה עם האח הראשון והאינוקולום הוא גבוה. לכן, מקרה שני בבית באבעבועות רוח הוא לרוב יותר קשה מהמקרה הראשון.
בנוסף, וזה ככל הנראה נכון גם בקורונה, אדם חולה מפריש הרבה יותר וירוס מאדם אתסמיני ולכן האינוקולום גבוה יותר בעת מגע וטיפול באנשים חולים.
ולכן, אם יש אפקט אינוקולום בווירוס הקורונה, אז ברור למה אנשים שמטפלים בחולים קשים הינם בקבוצת סיכון בעצמם להיות חולים קשים.
אסייג ואגיד שלא הוכח עד כה בעבודה מדעית שצוות רפואי אכן חולה יותר ולא הוכח אפקט אינוקולום בקורונה. אבל עד שיוכח שאין סכנה יתרה לצוות רפואי, עלינו להישמר ביותר.
מה אפשר לעשות כדי להוריד הסיכוי שלנו להידבק בווירוס הקורונה בישראל?
מעבר להקפדה על הגיינה אישית, יש לשמור על הנחיות משרד הבריאות למניעת התקהלות דהיינו בידוד או הסגר.
מי חייב בבידוד במדינת ישראל?
יש שלוש אוכלוסיות שחייבות בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.
חוזרי חו"ל – החל מתאריך 09/03/20 כל הנוחת בישראל מחויב לבידוד בית של שבועיים.
חשופים לאדם שנדבק – הגיוני.
אנשים עם סימני מחלה – בתאריך 11/03/20 ניתנה הוראה להכניס לבידוד כל אדם במדינת ישראל שיש לו חום ותסמינים נשימתיים. מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (מכיוון שלא יסקר) אז משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים.
שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה.
על מי שחייב בבידוד להישאר בבידוד בית ולא לצאת למרחב הציבורי לתקופה של שבועיים (או יומיים אחרי חלוף סימני המחלה). על האדם הנמצא בבידוד בית לדווח למשרד הבריאות באמצעות טופס מקוון או טלפון.
מה בעצם ההבדל בין בידוד לבין הסגר?
בידוד אומר להישאר בחדר, ולא להיות בקרבת גם שאר בני הבית.
עד שיפורסם אחרת, כל שאר אזרחי מדינת ישראל, חייבים פרקטית בהסגר. דהיינו, שהיה באותו מרחב סגור עם שאר בני המשפחה ויציאות מהבית עם הגבלות ורק לצרכים מוגדרים.
הקריאה היא להמשך שמירת מרחק של לפחות 2 מטר בין אדם לאדם, על מנת להקטין אפשרות של העברת הווירוס מאדם לאדם.
מה עמד ועומד מאחורי ההחלטות הדרסטיות שנתקבלו?
הרי יגיד מי שיגיד שבסופו של דבר ככל הנראה מרבית האוכלוסייה באזור גאוגרפי מסוים תידבק לפני שהתפשטות הווירוס תעצר. אז מה זה משנה אם זה יקרה בשבועיים הקרובים או עוד חודשיים? ובכן, יש שלוש סיבות טובות להאט קצב ההתפשטות:
א. הקיבולת של מערכת הבריאות לקליטת חולים, ובעיקר חולים קשים שיזדקקו ליחידות טיפול נמרץ והנשמה – זו אולי הסיבה החשובה ביותר לרצון להאט קצב התפשטות הווירוס. מניח שכולם שמעו על הרציונל שנקרא "לשטח את העקומה", והכוונה היא שגם אם מספר החולים בסופה של תקופה נתונה יהיה דומה אזי עדיף שקצב האשפוז יהיה איטי ומתמשך מאשר שנצטרך תוך שבוע לספק מיטות טיפול נמרץ ל-1000 מונשמים גם יחד. שהרי זה בדיוק מה שקרה באיטליה וספרד והתוצאות מחרידות.
ב. ככל שעובר הזמן ניתן ללמוד מניסיון של מדינות אחרות על ההתמודדות עם הווירוס. ראו כמה ידע יש בידנו עכשיו ביחס ללפני חודש.
ג. ישנה עדיין תקוה שמזג אוויר חם יקטין את התפשטות הווירוס ולכן נכון "לשחק על זמן".
מה עושים עם אנשים חולים או עם ילד חולה בבית?
בהנחיות האחרונות של משרד הבריאות נקבע כי מד"א יפעיל מוקד 101 יעודי לפניות בנושא חשד להידבקות בקורונה. דהיינו, מד"א לוקח אחריות, יבוא לבדוק ובשאיפה לסקור את כל מי שיענה להגדרת המקרה ולקריטריונים לבדיקה. זה נותן כתובת לכל מי שיש לו סימפטומים שמתאימים לזיהום בקורונה.
אבל מה לעשות אם יש מישהו חולה שאינו מתאים להגדרת המקרה של קורונה? לדוגמה, ילד עם כאב באוזן? או סתם כאבי בטן?
בשלב ראשון עליכם לחשוב האם בכלל יש מקום ליעוץ רפואי. אם אלו סימפטומים שלא הייתם פונים בגינם ליעוץ רפואי לפני עידן הקורונה, אז אני לא בטוח שיש צורך ביעוץ רפואי בעידן הקורונה.
באם התשובה לשאלה זו לא ברורה או שאתם חוששים, נסו בשלב ראשון ליצור קשר באמצעות שירותי הרפואה מרחוק עם איש צוות רפואי בקופת החולים בה אתם מבוטחים. יתכן ובשיחה זו ימצא פתרון לבעיה הרפואית הספציפית.
באם החלטתם שיש מקום לבדיקה גופנית, גשו למרפאה באזור מגוריכם, אחרי שיצרתם איתם קשר ווידאתם את נהלי העבודה במקום.
שימו לב לנקודה חשובה שאתייחס אליה בהמשך, אל תיתנו לפחד מקורונה לגרום לפגיעה גדולה יותר בבן משפחה שזקוק לטיפול רפואי כלשהו. לא כל חום הוא קורונה, ולא כל יציאה מהבית לרופא מיותרת. על ילדים (ומבוגרים) חולים להגיע ליעוץ רפואי הולם על מנת לא לפספס אבחנות רפואיות חשובות. בהקשר זה, ראו בקישור המצורף, תאור של מספר מקרים שבהם פוספסו אבחנות חשובות בילדים בגלל הפחד מהקורונה.
מזכיר מספר נקודות בהקשר זה:
זיכרו שעל פי הנחיות משרד הבריאות, על מי שמפתח מחלת חום עם או בלי תסמינים נשימתיים להיכנס לבידוד ולמדוד חום פעמיים ביום.
פרקטית, בתקופה זאת ניתן להתייחס לכל מחלה של נזלת, שיעול, עם או בלי חום כפוטנציאלית קורונה. ובהתאם בעיקר לשמור על בני המשפחה האחרים שלכם, בעיקר המבוגרים. הישארו בבית ואל תצאו למרחב הציבורי. על פי הנחיית משרד הבריאות עליכם להיות בבידוד עד יומיים אחרי חלוף סימני המחלה. אני בטוח שגם אם זה קורונה, זה יהיה קל, כמו מרבית המקרים.
בהקשר זה, ראו הנחיות יפות של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן האמריקאי שפורסמו לאחרונה.
מה עושים עם מפגשי טיפת חלב או מפגשים רפואיים אחרים?
לגבי טיפות חלב ישנה הנחיה של משרד הבריאות למעבר למתכונת חירום.
פרקטית, במקביל להנחיות שמטרתן לצמצם מספר האנשים בטיפת החלב לעד 10 אנשים בלבד ברגע נתון, בטיפת החלב ימשיכו השירותים הבאים:
א. בדיקות ילוד עד גיל חודש. אני מניח שזה לא בוטל מתוך ההבנה של חשיבות בדיקה ראשונה אחרי הלידה.
ב. מתן חיסונים יתבצע על פי שגרת החיסונים.
ג. לא יתקיימו בדיקות סקר והתפתחות (כדוגמת פגישת ההתפתחות שיש בגיל 9 חודשים).
חיסוני שיגרה של תלמידים (כיתות א', ב' ו-ח') יתואמו באופן פרטני. אני חושש שיתואמו באופן פרטני אומר שפרקטית ילדים לא יתחסנו.
מה לגבי בדיקות או יעוצים אצל רופא מומחה? אין נוהל מסודר לשאלה זו.
יש לחשוב האם הייעוץ (לדוגמא, תור לאורתופד או לנוירולוג שחיכיתם לו 3 חודשים) שווים את היציאה.
שווה להרים טלפון לאותה מרפאה אליה אתם צריכים להגיע ולשאול על סידור העבודה בימים אלה.
כתבתי לפני כשבועיים שקופת חולים שתיתן ראשונה מענה פרקטי לנושאים אלה, תרוויח את אמון המטופלים שלה. עד כה לא ראיתי שינוי כלשהו בגישה הפסיבית של קופות החולים.
אז איך נמנעים מפגיעה רפואית בגלל המלחמה בקורונה?
אסביר למה הכוונה שלי. לצערי, במצב הנוכחי יכולה להיות פגיעה בריאותית באנשים (ילדים ומבוגרים) לא בגלל שנדבקו בקורונה אלא בגלל "המלחמה בקורונה".
לדוגמה, ילד עם 3 ימי חום וכאב באוזן, שההורים נמנעו מלגשת איתו למרפאה בגלל המצב. אבל הזיהום באוזן עלול להסתבך.
מבוגר שסובל מאי ספיקת לב, שלא יכול להיבדק אצל רופא המשפחה שלו ולאזן את התרופות אותן מקבל, עלול גם להיפגע.
ומה לגבי ילוד בן חודשיים שזקוק לחיסוני השיגרה שלו שמאז ומתמיד אמרנו שמונעים מחלות משמעותיות בילדים?
לצערי אין לי תשובת ספר ברורה, מה חשוב ומה לא חשוב.
ראו מאמר איטלקי שפורסם בנושא חשוב זה לאחרונה.
על כולנו להשתמש בשכל הישר על מנת להפריד מצבים רפואיים שאינם מצדיקים יציאה מהבית לבין אלו שמצדיקים הגעה לבדיקה רפואית. באם אתם לא בטוחים בתשובה, נסו ליצור קשר עם איש צוות רפואי שיכול עזור לכם בדילמה.
מי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון מוגבר לתחלואה קשה?
על פי הספרות גיל הינו גורם סיכון משמעותי. האם מדובר מעל גיל 60 או 65 או 70? אין כל כך תשובה ברורה. בהנחיות החדשות של המדינה נמסר גיל 67 כגיל שמעליו או מתחתיו משתנות ההנחיות. כמובן, שהמספר הישראלי הזה נגזר מגיל פנסיה בימים כתיקונם ואין לו במדויק סימוכין בספרות, אבל היה צריך לחתוך היכן שהוא.
בנוסף, ועל אחת כמה וכמה, אנשים שסובלים ממחלה כרונית משמעותית, כדוגמת סכרת, מחלות לב וכלי דם לרבות יתר לחץ דם, מחלות ריאה כרוניות (כולל אסתמה), מחלות כליה או כבד כרוניות ובשלב זה – כל מחלה כרונית כבדת משקל.
ראו במאמר הבא נתונים לגבי אוכלוסיות אלה.
בתאריך 14/04/20 הגדיר לראשונה משרד הבריאות את המונח "אדם בסיכון בתחלואה קשה בווירוס הקורונה". ההגדרה עובדת בשיטה של צבירת נקודות:
נקודת סיכון אחת תינתן לקיומם של כל אחד מהבאים: מחלת לב וכלי דם, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון מצטבר של מעל 10 שנות חפיסה, השמנת יתר (BMI מעל 30), אשפוז בשלוש השנים האחרונות (למעט לידות) כאשר כל אשפוז נוסף מוסיף נקודת סיכון.
אז מי נמצא בסיכון לתחלואה קשה על פי מודל זה?
אנשים בני 30-49 עם 4 נקודות סיכון ומעלה.
אנשים בני 50-69 עם 2 נקודות סיכון ומעלה.
אנשים בגיל 70 ומעלה גם ללא נקודות סיכון נוספות.
בהנחה שבקרוב תעשה עוד חלוקה של אזרחי מדינת ישראל לרמות סיכון, בכדי לאפשר הקלת ההגבלות בצורה הדרגתית, נראה לי שנשמע עוד על המודל ועל ההגדרות האלה.
אציין כי זהו מודל שלא ראיתי כמותו בספרות, ובהנחה שמתבסס על נתוני אמת מהתחלואה האחרונה, הוא נראה הגיוני ומבטיח.
מה הכי חשוב לעשות היום ברמת משרד הבריאות?
הבעיה העיקרית כפי שאני רואה אותה היום הינה בנושא הסקירה ואיתור החולים. לכן על משרד הבריאות לערוך שינוי מהותי בשני המישורים הקשורים באיבחון.
המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – זה לא סוד שהיה עד כה בלאגן גדול בכל הקשור לסיקור. "דרייב אין" לבדיקות קורונה, בהמשך בדיקות בסופרמרקט ועוד כל מני המצאות (קורונמט זו ההמצאה האחרונה, אתה שם את האף בחריץ ברחוב ורובוט אנושי סוקר אותך לקורונה). במקביל הרבה מהרופאים הראשוניים התלוננו ומתלוננים שאין באפשרותם לסקור אנשים החשודים בזיהום בקורונה. מאידך כל אדם לחוץ שבטוח שיש לו קורונה למרות שאינו חולה כלל נסקר אחרי שהוא מפעיל לחץ על המוקדן של מד"א. כך עושות משפחות שלמות, רק מהלחץ, והבדיקות לא מגיעות באמת למי שצריך. להערכתי פוספסו ומתפספסים מקרים רבים של אנשים שנדבקו בקורונה אך לא נסקרו. גם בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. מדוע זה חשוב? היות ואנחנו לא יודעים מי נדבק בקורונה ומי נדבק בווירוס אחר, ההורים והמשפחות לא נזהרים כראוי ומעגל ההדבקות נמשך.
דיוק בנסקרים יביא גם לחיסכון המיוחל בחומרים המתכלים שכל כך חסרים, כדוגמת מטושים וריאגנטים. לדוגמה, ניתן לצאת מנקודת הנחה שאם אב/אם המשפחה חולה אז גם חלק גדול ממשפחתם נדבקו? האם צריך לסקור משפחות שלמות רק כדי לגלות שרוב הילדים גם נדבקו? בעולם של משאבים אין סופיים בוודאי, במציאות הקיימת במדינת ישראל פחות.
הרחבת מעגל הנבדקים באמצעות בדיקת נוגדנים – יש מספר סיבות חשובות להתחיל להשתמש בבדיקות נוגדנים לזיהוי הדבקה בווירוס:
א. על רקע העובדה שמספר בדיקות ה-PCR מוגבל (מטושים חסרים, ריאגנטים שנגמרו), לבדיקת הנוגדנים, כפי שהוצגו בקישור הבא, יכול להיות תפקיד נוסף באיתור אנשים שהם חולים עכשיו וחייבים בבידוד.
ב. הוספת דיוק לבדיקת ה-PCR – גם לבדיקת ה-PCR יש תשובות שליליות כוזבות (אדם שנדבק אבל בדיקת ה-PCR אצלו שלילית). זה יכול להיות קשור לטכניקת לקיחה לא נכונה, לעובדה שמשתמשים במטוש אחד במקום שניים או לשלב מוקדם שבו נלקחה הבדיקה. ולכן, וזוהי תובנה שעולה גם מראיונות עם רופאים מסין שעברו המגפה, יש מקום לתוספת של בדיקת נוגדנים למטרת דיוק.
ג. הכי חשוב – יש הרבה יותר אנשים שנדבקו במדינת ישראל מאשר אלה שזוהו. אי אפשר למצוא את כולם בבדיקת PCR ולכן המשמעות של בדיקת הנוגדנים, בידיים נכונות, יכולה להיות עצומה. ככל שגדלה המסה של החולים (והמספרים של המאובחנים הם קצה הקרחון של האנשים שנדבקו) ניתן לדוגמה לשקול להחזיר לשוק העבודה אנשים שיש להם נוגדנים לווירוס ושאינם מדבקים.
גם אם משרד הבריאות מוסר בדיווחים רשמיים שבדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל, אז זרוע אחרת כבר מזמינה מליוני בדיקות נוגדנים ולכן ברור לכולנו שזה יהיה אחד הכלים המרכזיים בזיהוי הדבקה בקרוב.
מה עוד חשוב לעשות ברמת משרד הבריאות?
בגדול, משרד הבריאות עבד עד כה בצורה טובה מאוד בנסיבות הקיימות. הנחיות בידוד והסגר שהגיעו יחסית מוקדם בציר הזמן. מזכיר, בהתחלה בידוד לחוזרי חו"ל, בהמשך בידוד עצמי לסימפטומטיים, סגירת מוסדות חינוך והסגר. סך הכול המידע הונגש גם בצורה הולמת לציבור. בהמשך גם הקלות ופתיחה הדרגתית של חלק מהמגזר העסקי.
אכן היינו במצב שסיכן, ואולי גם מסכן, יציבות מערכת הבריאות וההחלטות הללו אינן קיצוניות כלל. מה שהוחלט ויוחלט ברמה הלאומית גם בתקופה הנוכחית ישפיע מאוד על שיעורי המחלה והתמותה בחודשיים הקרובים במדינת ישראל.
אבל מעבר להסגר ולבידוד הנכונים כל כך, ומעבר לשינוי מדיניות ושיטת הסקירה, לדעתי יש עוד מספר דברים שאפשר לשקול לעשות:
צמצום הפגיעה הרפואית בגלל "המלחמה בקורונה" – כפי שכתבתי מקודם, הרבה מהתחלואה שיכולה להתרחש היא פועל יוצא של המלחמה בקורונה, ולאו דווקא בגלל הדבקה בקורונה. זה נכון בעיקר בילדים שלא שכמעט ולא נפגעים מהקורונה. יש מקום למענה, ברמת משרד הבריאות כמו גם קופות החולים, לבעיה זו.
שיתוף נתוני אמת בזמן אמת – לנתונים מהימנים בזמן אמת יש כוח ומהם לומדים. ראו כדוגמה אחד הדוחות האחרונים שמצא שיעור גבוה של הדבקות בבתי כנסת. זהו נתון שבמידה ונמסר בזמן אמת לאנשים, אז כל אחד יכול לקחת ממנו משהו ולהיזהר יותר. לצערי, חסרים נתונים רבים. לדוגמה, מיהם עשרות החולים הקשים המונשמים? מהן מחלות הרקע שלהם? וכו וכו.
הוראות ברורות שלא משתנות על פי המצאי – רבותי, מסיכה כירורגית זה בסדר או לא? אם מסיכה כירורגית היתה עד עכשיו מיגון לא מספק אז איך אמרו לרופאים בקהילה להשתמש בה בעת בדיקת חולה (תשובה, כי היו חסרות מסיכות אחרות, מגינות יותר). ואם עכשיו המוסד הביא מיליארד מסיכות לכל אזרח אז נגיד לכולם לשים מסיכה שיוצאים מהבית? אז זה היה חשוב או לא? זיגזגים שכאלה גורמים לחוסר אמון במערכת.
התערבות בנעשה בבתי האבות – מי שליווה את הפרק הזה מלידתנו בוודאי יזכור שכתבתי על זה עוד לפני שהווירוס הגיע. חבל שלא הייתה הכנה ראויה של הסקטור הזה, הכתובת הייתה על הקיר ולשמוע בחדשות שבתי אבות הפכו למעין מלכודות הידבקות להורינו זה שובר. לצערי זו לא המצאה ישראלית וניתן לקרוא עוד בקישור הבא.
האם יש נקודות אור כלליות חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?
בהחלט:
רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בחודשים הקרובים, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.
מחלה לא קשה בילדים ובמדוכאי חיסון – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים או לאנשים מדוכאי חיסון. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית.
נתונים על האטת המגיפה בארצות אחרות – בהנחה שהנתונים נכונים, החזרה ההדרגתית לשיגרה בסין אחרי כ-10 שבועות של שגעון, יכולה לסמן לשאר העולם שיש אור בקצה המנהרה ושהטירוף לא ימשך לנצח. בשבוע האחרון חלה האטה גם במדינות אחרות כדוגמת איטליה וספרד.
האם יש נקודות אור הספציפיות לישראל ביחס לווירוס הקורונה?
בהחלט כן! יש מספר נקודות אור ייחודיות לנו:
מדיניות אגרסיבית של משרד הבריאות ותוצאותיה – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה. אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט התפשטות הווירוס והשטיחו את עקומת החולים הקשים. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שאנחנו לא במצב רע.
איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שקיבלו ויקבלו חולים ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. אבל, כפי שכתבתי באזור שדן באחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל עד כה, זה נכון בחולה היחיד, אבל עלול להיות פחות נכון אם המערכת 'תוצף' בחולים מונשמים.
לקראת סיום, איך המגפה הנוכחית תיפסק אם בכלל?
אנשים רבים שואלים איך החיים בכלל יכולים לחזור למסלולם, בוודאי ובוודאי באספקט הרפואי.
התשובה לכך תלויה בהרבה משתנים אבל החשוב מכל, לדעתי, הוא "אופיו" של הווירוס.
אם מדובר בזיהום עונתי, כדוגמת שפעת, אז אני מבין למה ההתפרצות נעצרה לכאורה בסין ואני מבין שעוד מספר שבועות הווירוס יעלם אט אט מישראל. אולי עד העונה הבאה. לצערי הרושם הוא שלא מדובר בזיהום שעומד לחלוף.
אבל אם הווירוס פה על מנת להישאר, והסימנים מראים שכך פני הדברים, אז החזרה לשיגרה תוכל להתרחש בהדרגה. מכיוון שאם הווירוס נשאר איתנו, אזי כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתימצא תרופה או חיסון). שאחרת אני לא מבין איך חוזר אדם בן 61 עם סכרת מאוזנת לשגרת יומו ולשוק העבודה בעוד חודש או חודשיים? מה ישתנה?
פרקטית איך מחזירים בקרוב החיים למסלולם?
אלו לדעתי הקווים הכללים שצריכים להתקיים על מנת להחזיר החיים למסלולם, במידת האפשר.
א. האם יש לשחרר ההגבלות בבת אחת או בהדרגה? התשובה היא חד משמעית, בוודאי שבהדרגה. זה לא שיש לנו מודל להסתכל עליו בעולם ולעבוד לפיו (אם כי יש מספר מדינות באסיה שהסירו ההגבלות, כל אחת בדרך ייחודית), אבל ההיגיון הבריא אומר שאם משחררים כל ההגבלות בבת אחת אזי תוך שבועיים כל מה שעשינו עלול להתבטל. לכן, בימים האחרונים קיבלה הממשלה החלטה על הסרת ההגבלות בהדרגה.
ב. מתי לשחרר חלק מההגבלות? התשובה היא כשהבנו שמערכת הבריאות לא תקרוס. בצורה סמלית למדי בסוף פסח הבנו ויכולנו להגיד בפה מלא, השטחנו את העקומה ומערכת הבריאות שלנו רחוקה מלקרוס.
ג. את מי לשחרר? לדעתי התשובה טמונה בחלוקת האוכלוסיה לסטטוסים שונים הנגזרים מחשיפה קודמת לווירוס ומדרגות סיכון:
1. אנשים שנדבקו והחלימו – אם באמצעות ההגדרה הנוכחית המסורבלת (בדיקת PCR) או באמצעות בדיקת נוגדנים מתוקפת החשובה כל כך. מי שנדבק כבר לא יחלה השנה מחדש ולכן רוב ההגבלות עליו יכולות להתבטל.
2. אנשים החייבים בבידוד – חוזרי חו"ל, חשופים לאדם שנדבק ואנשים עם סימני מחלה ישהו בבידוד בהתאם להנחיות הנוכחיות. חובה תהיה לסקור את כל אותם אנשים החשודים כחולים על מנת להעבירם לקבוצה הראשונה בהקדם, ברקע שיוחלט שאינם מדבקים.
3. כל שאר האוכלוסייה – תחולק לשני קטגוריות, הראשונה שבסיכון נמוך למחלה קשה והשניה שבסיכון גבוה למחלה קשה.
# שבסיכון נמוך למחלה קשה – את אלו יש לשחרר מההגבלים בהדרגה, על פי תוכנית סדורה ותוך כדי המשך ניטור וסיקור של כמות הנדבקים במדינת ישראל. בשלב הראשון הייתי מחזיר את שוק העבודה לחיים באמצעות הסרת ההגבלות על מקומות העבודה היצרניים.
# שבסיכון גבוה למחלה קשה – אנשים באוכלוסיה זאת, לצערי, יהיו האחרונים שיוסרו לגביהן המגבלות, וזאת במטרה לשמור על בריאותם ולהמשיך לא לסכן את מערכת הבריאות.
עם זאת אני לא רואה בתוכנית שמתפרסמת בשעות אלה, חלוקה לגורמי סיכון למעט ההנחיה שבני 67 שנים ומעלה ימשיכו לעבוד מהבית.
מהם הגורמים שנלקחו בחשבון לפני ההחלטה על הקלות ומה המשמעות שלהן?
ברור שהמנוע להסרת ההגבלות הוא כלכלי, אבל יש שלושה גורמים רפואיים מרכזיים שנלקחו בחשבון והם:
קצב הדבקה נמוך – אכן בשבוע האחרון קצב ההדבקה במדינת ישראל היה נמוך.
קיבולת גבוהה של מערכת הבריאות, בעיקר לקליטת חולים קשים – אכן היינו רחוקים מסף קיבולת זו. עם זאת יש לזכור שייבוש של שנים למערכת הבריאות הציבורית שם אותנו במקום מאוד נמוך ביחס של מספר מיטות טיפול נמרץ לנפש. אין לשכוח זאת.
ביטחון ביכולת לתפוס בזמן אמת ולקטוע שרשרת הדבקה – לצערי, למרות המאמצים של משרד הבריאות, לא שוכנעתי שזה התקיים או בעל פוטנציאל להתקיים במדינתנו. לדעתי, עקרון זה הוא העקב אכילס של התוכנית להקלה על הסגר. זה אומר שימשיכו להיות מוקדים של התפרצויות שנשמע עליהם בשבועות הקרובים, וכל מוקד כזה הוא בעל פוטנציאל התפשטות משמעותי.
אחרי פרסום הקלות, מה הדבר שהכי חשוב לזכור?
הבנו שמערכת הבריאות לא קרסה ושמחנו שיש מקום להקלות אלה או אחרות. כולנו רעבים לבשורות טובות ולחזרה הדרגתית לשיגרה. התחושה היא, להבדיל אלפי הבדלות, כמו אחרי מלחמה. קצת אופוריה.
אבל אין לשכוח שלגבי אוכלוסיית האנשים המבוגרים או אלו שעם מחלות רקע, דהיינו האוכלוסייה שבסיכון למחלה קשה, דבר לא השתנה.
מזכיר שמה שהניע בישראל את כל התהליכים של הבידוד והסגר היה הרצון להשטחת העקומה על מנת למנוע קריסת מערכת הבריאות. זה לא קרה וכנראה לא יקרה. אבל הסיכון הספציפי לאותה אוכלוסיה מועדת למחלה קשה לא השתנה.
ולכן, לא משנה מה יהיה התהליך של הסרת ההגבלות, דבר לא יכול להשתנות לגבי הורינו המבוגרים לדוגמה.
המשיכו, בכל מחיר, לשמור עליהם על מנת למנוע הדבקה שלהם בווירוס, גם באם שאר ההגבלות על כולנו יוסרו.
עד מתי? לצערי אין לי תשובה (או בשורה) טובה. עד מאה ועשרים.
מהי דעתי האישית על ההקלות כפי שפורסמו?
אין ספק שפני כולנו היו לקראת הקלות, זה היה מחויב המציאות והכרחי.
עם זאת, יש מספר נקודות שהייתי שמח לחלוק:
א. לא נתמלא אחד משלושת העקרונות הרפואיים המרכזיים שחייבים להתקיים לפני שחרור ההגבלות. כפי שכתבתי, היכולת של משרד הבריאות, לאתר ולקטוע בזמן אמת שרשרת הדבקות היא מוגבלת. ולכן, נתחיל לראות לצערי מוקדים של הדבקות כולל במקומות שעד כה לא היו פעילים, ומוקדים אלה יסכנו את ההישגים שעמלנו עליהם. טוב יעשה משרד הבריאות אם יתן דגש לנושא זה, גם במשאבים המוגבלים שיש לרשותו.
ב. הסרת ההגבלות, לטעמי לפחות, קרתה מהר מדי ולא בצורה מדורגת מספיק. אותי זה מעט מפחיד.
ג. כפי שכתבתי, שום דבר לא השתנה ביחס לאוכלוסיית האנשים שעם מחלות רקע, אל תשכחו להמשיך לשמור עליהם כעל בבת עיניכם.
ד. לא נערכה חלוקה של האוכלוסייה לפי גורמי סיכון כפי שהגיוני לדעתי היה לעשות. התייחסות אל כל האוכלוסייה כמיקשה אחת היא שגיאה.
ה. תחושת האופוריה המלווה החזרה לסוג של שיגרה מסוכנת מכיוון שאנשים בתחושה שרוב ההגבלות הוסרו ושאין עוד מה לדאוג. זה ממש לא נכון.
לכן, אני קצת חושש שעוד שבועיים המספרים יעלו בצורה משמעותית, יתכן אפילו ליותר מהיכן שהיינו. מקווה שאתבדה.
כמה מילים לסיום:
עברנו את ההתחלה, ואנחנו באיזו שהיא ישורת בהתמודדות של כולנו עם הווירוס. אחרי הסרת חלק מההגבלות יש אצל כולנו גם תחושת אופוריה מסוימת שהרע מכל מאחורינו. אבל היות ותשלום על כל שינוי בהתנהגות של כולנו מוגש על ידי וירוס הקורונה שוטף פלוס שבועיים, על כולנו להמשיך לנהוג באחריות ולקוות שלא נצטרך להחזיר חלק מן ההגבלות בכלל עליה מחודשת משמעותית במספר החולים.
אבל אם נעצור רגע ונחשוב, נכון להיום, אנחנו באחד המקומות בעולם שהתמודדו הכי נכון שיש עם הווירוס. המצב שלנו עשרת מונים יותר טוב מאשר בהרבה מדינות, כולל במדינות מפותחות יותר.
מספר החולים הקשים? לא עולה כבר בקצב מדאיג והיה רחוק מלגרום לאי ספיקה של המערכת הרפואית.
מספר החולים הכולל? עולה בקצב קבוע, לא נוראי.
ילדים? עוברים את הווירוס הזה בקלות.
אז מגיע לרוב תושבי מדינת ישראל שאפו גדול, מכיוון שרובנו עשינו את הבחירות הנכונות, הקשבנו להנחיות והפכנו את ישראל למקום הרבה יותר בטוח ממדינות מתקדמות אחרות.
עכשיו פני כולנו לקראת ההקלות ההדרגתיות שמטרתן לתת לסקטור העיסקי הזדמנות להתאושש, תוך כדי מעקב קפדני על מספרי הנדבקים והחולים.
בבקשה המשיכו לשמור על עצמכם ועל יקירכם, על אחת כמה וכמה בימים הבאים שהם מבחינות מסוימות בעלי מקדם הדבקה גבוה יותר מהימים הקודמים.
עם ישראל חי!
דר' אפי
איך אני אוהבת שמישהו כותב מוגדר ומוסברוירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – עדכון ישראלי
22/04/2020
למדינתנו, לטוב ולרע, יש מאפיינים ייחודיים בהתמודדות עם וירוס הקורונה החדש.
לכן המטרה של פרק היא לתת מידע, עדכני ברמה יומיומית, על התפשטות וירוס הקורונה במדינת ישראל, בילדים ובמבוגרים.
אנא זיכרו, שאני לא ynet וגם לא משמש כדובר משרד הבריאות. לכן המידע שתקראו פה גם שונה, וגם מוצג בצורה שונה, מבאתרי התקשורת הקונבנציונלים.
פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית.
מה חדש בפרק זה?
לטובת מי שרוצה להתעדכן מבלי לקרוא הכול מחדש, אז במקום זה אסכם בקצרה בכל יום את העדכונים שנערכו בפרק זה בשלושת הימים האחרונים:
22/04/20 – עודכנו מספרי הנדבקים והחולים בישראל.
מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?
יש 3 דרכים עיקריות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:
מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.
טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.
אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. רק בשביל להמחיש מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבית ציבורי או על הסופר השכונתי.
בתאריך 17/03/20 נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.
יש לזכור שהווירוס יכול לחיות על משטחים זמן מסוים, וסביר להניח שהדבקה שכזו יכולה לקרות. מחקר אמריקאי עדכני מצא כי הווירוס יכול להישאר על משטחים מסוימים לזמן של בין 3 שעות ל-3 ימים. מחקר אחר, שלא עבר תהליך סינון מקובל של בקרת עמיתים, מצא שמשך הזמן שהווירוס נשאר על חפצים שונים יכול להיות אף ממושך יותר (מעל שבועיים).
יש לזכור שיש הבדל בין להוכיח שווירוס נשאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים נדבקים בדרך זו. ואכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי סביר להניח שאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות.
מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?
משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי. גם אם מתפרסמות ידיעות על זמן דגירה ארוך יותר, בשלב זה אין להן ביסוס מדעי.
זמן הדגירה הממוצע שנמצא במספר עבודות מהדבקה ועד הופעת סימנים הוא 5 ימים.
לאחרונה נמצא בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים.
מהי הגדרת "מקרה חשוד" על פי משרד הבריאות הישראלי ומהי חשיבותה?
בצורה הכי ישירה, הגדרת מקרה חשוד קובעת מי האנשים שעומדים בקריטריונים לסקירה. עמדת בקריטריונים, יש מקום לסקור אותך. לא עמדת בהם, לא תיסקר.
הקריטריונים צריכים להיות מצד אחד רחבים, על מנת שלא נפספס מקרים של אנשים שנדבקו אבל מצד שני לא רחבים מדי, על מנת שלא נסקור סתם המונים.
הגדרת מקרה חשוד נגזרת משילוב של קריטריונים קליניים (סימני מחלה) ואפידמיולוגים (חשיפה) והיא עודכנה לאחרונה בתאריך 14/04/20.
הגדרת מקרה ראשונה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד (לא נזלת) אחר וגם שהייה בחו"ל בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.
הגדרת מקרה שנייה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) וגם מגע הדוק עם חולה קורונה מאומת בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.
הגדרת מקרה שלישית – אנשים השבים ממדינות ואזורים עם תחלואה נרחבת בקורונה או הקשורים לצבר הדבקה ידוע, גם ללא תסמינים.
עם זאת בנוסף לחולים העונים לאחת ההגדרות הללו, בדיקות מעבדה לאיתור וירוס הקורונה תתבצע גם במצבים נוספים, גם ללא קשר אפידמיולוגי ידוע לחולה מאומת והם:
א. מקרים קשים של חום מעל 38 מעלות ומצוקה נשימתית המחייבים סיוע נשימתי, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.
ב. דלקת ריאה מאובחנת בהדמיה המחייבת אשפוז, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.
ג. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים/מאושפזים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה.
ד. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב עובדי מערכת הבריאות לרבות העובדים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה.
ה. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים באזור או ישוב בו הוגדר צבר התפרצויות.
ו. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר (לא נזלת) בקרב הגרים/מאושפזים במסגרות צפופות או קהילות מיוחדות המתקשות לשמור על תנאי בידוד וכן עובדים במסגרות אלה.
ז. דלקת ריאה או שילוב של חום ותסמינים נשימתיים במסגרת מרפאות ספציפיות הנקראות מרפאות זקיף בקהילה.
ח. אנשים ללא תסמינים כלל הגרים/מאושפזים או עובדים במוסד עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה בו התגלתה תחלואה.
אז לכאורה אם אתם אנשים מן הישוב, שלא עובדים בבית אבות או בבית חולים, לא היה לכם מגע עם חולה, ויש לכם 38.2 חום ושיעול אז לא תוכלו להיסקר על פי ההנחיות הללו, אלא אם תגיעו למרפאת ניטור כלשהי. האם זה חשוב בכלל שתיסקרו? ברור שכן, מכיוון שתישארו בבידוד של שבועיים ותשמרו לא להדביק אחרים.
אבל בפועל, הגדרות לחוד ומציאות לחוד, וכפי שתראו בהמשך, הבלאגן בנושא ספציפי זה חוגג ופרקטית עד כה מי שרצה להיסקר למרות שלא ענה להגדרות, הצליח.
כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה בישראל?
על ידי בדיקת לאיתור חומר גנטי של הווירוס (בדיקת PCR) מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. בימים האחרונים קצב לקיחת הבדיקות עמד על כעשרת אלפים ביום. יופי.
לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IGM ו-IGG). תקציר המאמר בקישור הבא. בשלב זה בדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל אם כי במקביל נמסר שמשרד הבריאות הזמין כשני מליון ערכות בדיקה. בהמשך אתייחס בצורה ספציפית יותר לחשיבות בדיקה זו.
איזה טיפולים (תרופה או חיסון) יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?
בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. אין גם חיסון.
אני ער לניסיונות של המכון הביולוגי כמו גם חברות פרטיות למצוא מהר חיסון או תרופה לווירוס, אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב.
ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן מנסים בשלב זה להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.
משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. בעולם יש כבר מספר פרוטוקולים מחקריים הכוללים שימוש גם באחת מהתרופות הללו. מבחינה מחקרית, בעוד שמחקר מבוקר יחיד הדגים יעילות לתרופה (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא) אזי מחקר אחר, טוב יותר מתודולוגית אבל גם רחוק מלהיות מושלם הדגים החמרה בחולים שטופלו בפקווניל (ראו בקישור הבא). הייתה אפילו מחשבה של אפילו טיפול מניעתי באחת משתי תרופות אלה בחולים מבוגרים בקבוצת סיכון עם מחלה קלה, בתקווה למנוע הידרדרות פוטנציאלית. התרופה השלישית ממשפחה זו נקראת איברמקטין והיא נמצאה כמעכבת הווירוס רק במחקרים in vitro בשלב זה.
המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי ויראליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בעבודה שפורסמה ב-18/03/20 ב-NEJM, לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה.
כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי ויראלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. נתונים ממאמר קליני הדן בתרופה ניתן למצוא בקישור הבא.
לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בעיתונות המדעית.
יש לזכור שברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד בשלב הזה ואין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.
בתאריך 13/03/20 התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.
מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).
בעוד שאין טיפול, יש מקום להתרכז במניעת הדבקה.
האם יש תרופות או טיפולים שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?
נתונים שמגיעים מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים אחרים שהתקבלו העידו על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה. אין בספרות בשלב זה הסכמה או החלטה בנושא סטרואידים.
אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינהלציה, יש המלצה להימנע מכך בעת חשד לקורונה. אני ממליץ לכל ההורים לילדים שעושים אינהלציות להשתדל לעבור לטיפול במשאפים דרך ספייסר (ארוצ'מבר) ומסיכה. גם בימים של שיגרה יש לשימוש בספייסר יתרונות רבים על אינהלציה, אז בטח ובטח בתקופה זו.
שמועות שרצו ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בפועל, אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו. בקיצור, סוג של fake news.
כמה חולים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?
נכון לבוקר יום רביעי ה-22/04/20 ישנם 14326 מקרים מוכחים של קורונה בישראל.
האם יש בישראל רק כ-14 אלף אנשים שנדבקו? ברור שלא. מספר זה הוא קצה הקרחון של הנדבקים. נתונים ממודל מחקרי שנעשה במדינה אחרת מעריכים שמספר הנדבקים בפועל גבוה פי 20 מהחיוביים.
כשתגיע לארץ בדיקת הנוגדנים נוכל לראות בדיעבד כמה אנשים חלו ולא נסקרו.
על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חלו במחלה קלה, כ-124 במחלה בינונית, 148 במצב קשה (מתוכם 111 מונשמים) ונרשמו 187 מקרי פטירה. תצטרפו אלי בברכת החלמה מהירה לכל החולים.
מהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות ומדוע מספר המחלימים נמוך כל כך?
כיום מדווח על 4961 מחלימים.
משרד הבריאות מגדיר אדם כמחלים (ההגדרה הרשמית היא "החלמה מלאה") כאשר עובר זמן והוא כבר לא מפריש הווירוס.
אם מדובר בחולה מאומת שהיה עם תסמינים – נדרש העדר תסמינים (חום או תסמינים נשימתיים) לפחות למשך יומיים וגם שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו וגם שהבדיקה הראשונה תילקח לפחות שבוע ימים מתחילת הסימפטומים.
אם מדובר בחולה מאומת אתסמיני – נדרשות שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו ושהבדיקה הראשונה תילקח לפחות 5 ימים לאחר האבחון המעבדתי הראשון.
לסיכום, מספר המחלימים הינו נתון מלאכותי לחלוטין מכיוון שרוב הנדבקים לא היו חולים כלל מראש. לכן, גם נתונים שפורסמו בימים האחרונים על מספר מחלימים ביחס למספר נדבקים הינם חסרי משמעות.
מהו הנתון החשוב ביותר בדיווחי משרד הבריאות ומה אנו למדים ממנו?
יש נתון אחד בדיווחי משרד הבריאות שעל כולנו לשים אליו לב.
האם זה מספר החיוביים? ממש לא. מספר החיוביים הוא בסך הכול פונקציה של סקירה. אם היו סוקרים 50 אלף איש ביום היינו מגלים בין 4000 ל-5000 איש חיוביים כל יום. לכולנו ברור שמספר החיוביים במדינת ישראל גבוה הרבה יותר ממה שנמצא.
מספר המתים? מספר חשוב, בעיקר פסיכולוגית, אבל לא החשוב ביותר.
מספר החולים הקשים הוא הנתון החשוב ביותר. היות ובכל בתי החולים במדינת ישראל אדם שיגיע בתמונה של כשל נשימתי יסקר לקורונה, אז מספר החולים הקשים הינו המספר אמיתי שמבטא הנטל המשמעותי ביותר של הדבקה בווירוס.
זהו המספר שאותו התאמצנו כולנו לשטח, זהו המספר שהניע את כל ההגבלות בארץ ובעולם.
בתאריך 17/04/20 שחרר לראשונה משרד הבריאות נתונים דמוגרפיים (גיל בלבד) של החולים הקשים. מתוך הנתונים עולה כי 88% מהם בגילאים 50 שנים ומעלה. טוב היה אם בהמשך לדיווח זה יספק משרד הבריאות נתונים בזמן אמת גם על תחלואת הרקע של החולים הקשים.
בשבוע האחרון, מספר החולים הקשים נשאר יציב ובימים האחרונים אפילו ירד. יש לזכור שאדם שעלה על מכשיר הנשמה ישאר עליו לרוב מספר ימים טובים, לכן אין צפי שהמספר ירד בבת אחת.
העובדה שמספר החולים הקשים התייצב מלמדת שאנחנו מתרחקים ממה שפחדנו ממנו והוא קריסתה של מערכת הבריאות וקטסטרופה כפי שקרה במקומות שונים בעולם. מזה ניתן ללמוד שתי תובנות חשובות:
א. יש שכר לעמל. רוצה לומר, יש תוצאות למאמץ של תושבי מדינת ישראל בכיבוד הנחיות הבידוד/הסגר וכו'.
ב. השחרור ההדרגתי של אותן ההגבלות ששיתקו בעיקר את המגזר העסקי הינן מחויבות המציאות. ארחיב על כך בהמשך.
מיהם החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?
בארץ, כמו גם בעולם, ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.
כולנו שמענו על מקרים בודדים של אנשים צעירים שמאושפזים במצב קשה, אבל לרוב אנחנו פשוט לא יודעים מיהם ומה, אם בכלל, מחלות הרקע שלהם.
עם זאת, ברור שהווירוס יכול לפגוע גם באנשים צעירים יותר ללא כל רקע רפואי.
לאחרונה נתפרסמה עבודה יפה שדנה על מקרים מורכבים שאושפזו בטיפול נמרץ. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.
נתונים מעולים שפורסמו ברשת ניטור ומחקר בריטית שמרכזת נתונים מרוב יחידות טיפול נמרץ באנגליה (נקראת icnarc) עולה כי מספר לא מבוטל (22%) מבין המגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ הינם אנשים בגיל עד 50 שנה, יותר גברים מנשים בגילאים אלה.
נכון לכתיבת המסמך 76% מהם היו בחיים (לצורך ההשוואה ל-27% מאלו בגילאים מעל 70 שנה). רוב האנשים בגילאים הצעירים היו ללא מחלת רקע כלשהי.
לסיכום, גם בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי ויותר החמישי לחיים) נראה תחלואה חריגה. לדעתי בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ.
מיהם הנפטרים מקורונה בישראל ומה אחוז התמותה על פי גילאים?
בתאריך 19/04/20 שיתף לראשונה משרד הבריאות מסמך מרוכז המסכם הגילאי של 171 נפטרים.
ניתן לראות שרוב הנפטרים הינם מקבוצת הגיל של 70 שנה ומעלה, כאשר רק 6 מבין הנפטרים הינם בגיל צעיר מ-60.
אם לוקחים עדכון נוסף של משרד הבריאות הכולל מספר החיוביים בכל קבוצת גיל ומצליבים עם סיכום הפטירות ניתן לחשב מהם אחוזי התמותה בגילאים השונים מבין האנשים שנדבקו. אין להתבלבל, זה לא אומר מהי התחלואה או התמותה בכל קבוצת גיל, זה בסך הכול אומר מהי אחוזי התמותה מתוך אלה שנסקרו והינם חיוביים.
אחוז התמותה באנשים עד גיל 60 הינו אפסי, דומים לאחוזי התמותה המקובלים משפעת.
עם זאת, אחוזי התמותה מטפסים בעשורים הבאים לחיים:
עשור שביעי לחיים (גיל 60 עד 70) – 1%.
עשור שמיני לחיים (גיל 70 עד 80) – 6%.
עשור תשיעי לחיים (גיל 80 עד 90) – 15%.
מעל גיל 90 אחוז התמותה הוא 25%.
אני חושב שהנתונים, גם אם יש השגות לכאן ולכאן על איך נאספו ומה משמעותם, מדברים בעד עצמם.
מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?
חישוב שיעורי תמותה זה עניין מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסייה הנסקרת.
בהנחה שנשתמש בהגדרה הפשוטה ביותר, מספר המתים חלקי מספר הנדבקים, ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל הוא מהנמוכים בעולם ועומד כיום על סביב 1.3%. מספר זה הינו בין הנמוכים במדינות העולם שנכון להשוות אלינו.
זה נתון מרשים שמעיד על נקודה, שדיינתי אותה כבר בעבר, והיא שהחולה הבודד (או לצורך העניין 250 החולים הקשים הראשונים) זכו ויזכו לטיפול נהדר במדינת ישראל. החולים הקשים יזכו לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ מצוינות ויונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שתיתן להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקראו או לחילופין בצורה כזו שתאריך משך הזמן עד לפטירה. ראו את אותם צעירים ללא מחלות רקע שהיו מונשמים במצב קריטי ובימים האחרונים מדווח על שחרורם במצב טוב. החולים הללו קיבלו טיפול מהמעלה הראשונה ובזכות העבודה שהם צעירים ובריאים גם הצליחו לצאת מהמצב הקשה.
אחוזי התמותה הנמוכים קשורים גם למניעת ההדבקה של אוכלוסיות בסיכון במדינת ישראל. מגיע (שוב ושוב) שאפו גדול לאוכלוסיית מדינת ישראל, למבוגרים שהינם בקבוצת סיכון ולבני משפחתם ששמרו עליהם. אין לי ספק שאחוזי התמותה הנמוכים הינם תמונת ראי של העובדה שאותם אנשים נשמרו.
יש לזכור שגם אם לא יהיו מקרים נוספים קשים במדינת ישראל (וברור לי שזה חלום תאורטי לחלוטין) אזי יהיו מקרי פטירה נוספים מבין האנשים שבמצב קשה היום ואחוז התמותה במדינת ישראל יוכפל.
ראו לדוגמה את גרמניה שהתחילה עם אחוז תמותה דומה לזה של ישראל אבל בשבועים האחרונים הוא זולג לכיוון ה-3%. זה לדעתי יהיה גם אחוז התמותה בסופו של יום במדינת ישראל (בהנחה שלא יסקרו את כל המדינה ויגדילו את המכנה).
אבל אנחנו רחוקים מרחק שנות אור ממדינות כמו איטליה, ספרד, צרפת או אנגליה שם אחוזי התמותה הינם מעל 10%.
אז ננסה לא להסתנוור מהנתונים היפים באופן יחסי, ונתפלל שישארו כך.
האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?
בסופו של דבר יש תשובות חד משמעיות לשאלות ילדים וקורונה.
האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? בהחלט כן. אין הבדל בין שיעורי ההדבקה בין ילדים למבוגרים.
האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולה, עבודה שניה קטנה יותר)
התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם (או מישראל) המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. אין אף מקרה מתועד בספרות המדעית של תמותה בילדים בגלל קורונה, ויש כמעט 2.5 מליון חולים מדווחים בעולם.
זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.
היות ויש לנו הרבה דאגות שמקורן בהתפרצות הווירוס, המחשבה שילדים "מוגנים" יותר ממחלה קשה משמחת מאוד. תארו לכם את אותה מגיפה רק עם ילדים בקבוצת סיכון למחלה קשה.
כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?
בישראל דווח על 2670 מקרים של זיהום בצעירים מתחת לגיל 20 שנים, כ-761 מתוכם עד גיל 10 שנים. רוב רובם של הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה.
ממי נדבקו הילדים? רובם מגעים של בן משפחה מבוגר שנתגלה כנדבק.
האם יש מידע נוסף על ספקטרום התחלואה בילדים?
בעבודה חשובה מתאריך 18/03/20 מתוארים 171 ילדים מתחת לגיל 16 שנים שאושפזו בבית חולים מרכזי בעיר ווהאן. בין החיוביים היו גם 31 ילדים מתחת לגיל שנה ועוד 40 ילדים בין גיל שנה ל-5 שנים.
כ-16% היו אתסמיניים, 19% היו עם תמונה קלינית של זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות ו-65% עם תמונה של דלקת ריאות פר הדמיה.
יש להדגיש, שגם בין הילדים שכביכול אובחנו עם דלקת ריאות, מספר ילדים היו ללא קליניקה כלל, כך שאם לא היו עושים להם צילום חזה לדוגמא, לא היו יודעים בכלל שיש אצלם מעורבות ריאתית.
שיעול היה הסיפמטום השכיח ביותר (48.5%), אחריו אודם בלוע (46.2%) וחום מעל 38 היה רק ב-41.5% מהילדים. שלשול דווח בפחות מ-10% מהילדים.
3 ילדים הוגדרו כמקרים קשים ונזקקו להנשמה, לשלושתם היו מחלות רקע בדרגה משתנה. מקרה תמותה יחיד בילד בן 10 חודשים שהיה במקביל לזיהום בקורונה עם התפשלות מעיים. קשה לדעת מה תרם יותר במצבו לתמותה, הקורונה או התפשלות המעיים.
האם העבודה מלמדת משהו חדש? כן. יש תחלואה בילדים. לרוב קלה, אבל יהיו פה ושם גם מקרים קשים יותר.
נתונים מארצות הברית שסוכמו עד תאריך 02/04/20 מצאו 2572 מקרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, כולל 398 ילדים צעירים מגיל שנה. חום היה הסימפטום השכיח ביותר (56%), אחריו שיעול (54%) וקוצר נשימה (13%). תוארו 147 אשפוזים בילדים כולל 15 ילדים שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ. מחלות רקע היו גורם סיכון לאשפוז בכלל, ולאשפוז ביחידות טיפול נמרץ בפרט. נמסר על 3 מקרי מוות עם כי נכתב בפירוש שיש לבדוק אם סיבת המוות הייתה בכלל קשורה להדבקה בקורונה. אציין, כי גם הנתונים האמריקאים הללו שמפורסמים על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן סובלים מהסטות רבות, בעיקר תת דיווח של משתנים רבים.
בהמשך לכך, בשבועות האחרונים מתפרסמות ידיעות מרעישות מהעולם על מותו של פעוט בן 6 שבועות וילדה בת 12 שנים מקורונה. לידיעות אלה בשלב זה אין בסיס מדעי אלא תקשורתי בלבד. ילדים חולים במחלות רבות וישנה גם תמותה בילדים מסיבות שונות ומגוונות. ולכן, עד שיהיה אימות לידיעות האלה כלשונן (מוות ישיר כתוצאה מקורונה) מציע לכולם, בפעם הבאה שתיתקלו בכותרת שכזו, לעבור לכתבה הבאה בעיתון.
שוב, זה לא שלא תהיה תחלואה בילדים. תהיה. גם תמותה. אבל זה יהיה מאוד חריג!
האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?
הסבר מוכח? לא.
ההיגיון הרפואי אפילו היה מצפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר. אז מהו ההסברים האפשריים?
אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לווירוס הינה פחות טובה בשל מערכת חיסון שעובדת פחות טוב בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש.
אופציה שניה הוא שיתכן שיש פה מנגנון שדווח במחלות אחרות בו דווקא הדבקה שניה ושלישית באותה משפחה של וירוסים (קורונה במקרה זה) עלולה להוביל למחלה קשה יותר? לדוגמא, בקדחת דנגי ידוע שהסיכוי למחלה סוערת גבוה יותר אחרי חשיפה קודמת לווירוס. אז האם העובדה שבשביל רוב הילדים זוהי הפעם הראשונה בה הם נפגשים עם וירוס ממשפחת הקורונה בעוד לחלק מהמבוגרים יש כבר נוגדנים שאחרי חשיפה קודמת? והאם זה המנגנון המביא למחלה משמעותית יותר במבוגרים?
אופציה שלישית היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.
מניח שתהיה לשאלה מעניינת זו תשובה בשבועות הקרובים.
האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?
אנשים מדוכאי חיסון זה סל גדול של מחלות שמשפעיות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת תשובה גורפת לכך.
ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.
בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, ככל שעובר הזמן ולא צצים בספרות המדעית נתונים מחולים מדוכאי חיסון במובן הקלאסי של המילה (לדוגמה, חולים אונקולוגיים), אז אני מתמלא אופטימיות שאולי, בניגוד לכל הגיון ביולוגי/רפואי, מדוכאי חיסון אינם בקבוצת סיכון כה משמעותית.
אעקוב צמוד אחרי הספרות הרפואית ומבטיח לעדכן בנושא קרדינלי זה.
האם בעלי חיים יכולים להידבק או לחלות בווירוס הקורונה החדש?
וירוסים רבים ממשפחת הקורונה שכיחים בסוגי בעלי חיים שונים. אולם, וירוס הקורונה החדש מזהם בעיקר בני אדם ולא חיות. אחרי מספר דיווחים אנקדוטליים (כלב ביפן שהתעטש, נמר בניו-יורק שהפך לצמחוני) מתחילות להופיע בספרות עבודות מדעיות על הדבקה של בעלי חיים.
לדוגמא, בעבודה שבה נבדקו נוגדנים לווירוס הקורונה החדש בחתולים בווהאן, סין נמצא כי לכמעט 15% מהם היו נוגדנים לווירוס החדש. דהיינו, הוכח שחתולים גם נדבקים בווירוס.
עכשיו ניתן לשאול 3 שאלות חשובות:
א. האם בעלי חיים חולים או רק נדבקים?
ב. האם בעלי חיים, כדוגמת חיות בית (כלבים וחתולים) יכולים להיות חלק משרשרת ההדבקה? נדייק את זה, האם הכלב המשפחתי יכול להעביר הווירוס מאבא שנדבק לילד שלא נדבק?
ג. האם שיחלוף של הווירוס בין מיני בעלי חיים שונים יכול להביא ליצירת מוטציות של הווירוס?
היות ואין עוד תשובות לשאלות החשובות הללו, מומלץ לאנשים חולים בקורונה שמגדלים בבית כלב או חתול להשאיר הטיפול בחיה בידי מישהו אחר. כמו כן, באם אתם חולים מומלץ לא ללטף, להתכרבל, לנשק או ללקק את הכלב או החתול.
האם וירוס הקורונה מסוכן יותר לאנשי צוות רפואי ומהו אפקט אינוקולום?
השאלה הזו מגיעה מהמקום של דיווחים איטלקיים, לא רשמיים, על כ-20% מאנשי הצוות הרפואי במוקד ההתפרצות שהינם חולים מאומתים. גם מארצות הברית מגיעים דיווחים על רופאים ואחיות, חלקם ללא גורם סיכון, שהינם במצב קשה, כולל מקרי תמותה.
כשנמסרו נתונים בישראל, אז דווח על 4% אנשי צוות רפואי שנדבקו, ועל שני מקרים קשים (אחות וסטודנטית לרפואה). תצטרפו אלי באיחולי רפואה מהירה לאותם אנשי צוות שנדבקו וחלו בשעה שעסקו בטיפול בחולים.
ברור שאנשי צוות רפואי נמצאים בקבוצת סיכון להדבקה. בעיקר מי שנמצא בקו החזית ומטפל באנשים חולים (לא פקידים). ולכן, הגיוני שיהיו בקבוצת סיכון להדבקה. צוות רפואי ידבק בעיקר במקומות בהן אין התמגנות ראויה, אם בגלל אי מילוי הוראות ההתמגנות או חסר בציוד אישי להתמגנות.
אבל השאלה היא האם צוות רפואי חולה יותר קשה או שאלה סך הכול רשמים תקשורתיים?
בשביל זה חייבים להכיר מושג חשוב שנקרא אפקט אינוקולום. אינוקולום זה הכמות ההתחלתית של הפתוגן (חיידק או וירוס, לא משנה) שמתחילה מחלה באדם. נדבקת בווירוס בכמות X תחלה בעוצמה Y. נדבקת בווירוס בכמות X בריבוע, תחלה בעוצמה Y בריבוע.
לדוגמה, באבעבועות רוח האפקט הזה משמעותי ומתוקף. הילד הראשון נדבק מחבר בגן ששהה במחיצתו שעה וחצי עד שהגננת התקשרה להורים, והאינוקולום היה נמוך. אבל המקרה השני בבית הוא אח שישן באותה מיטה עם האח הראשון והאינוקולום הוא גבוה. לכן, מקרה שני בבית באבעבועות רוח הוא לרוב יותר קשה מהמקרה הראשון.
בנוסף, וזה ככל הנראה נכון גם בקורונה, אדם חולה מפריש הרבה יותר וירוס מאדם אתסמיני ולכן האינוקולום גבוה יותר בעת מגע וטיפול באנשים חולים.
ולכן, אם יש אפקט אינוקולום בווירוס הקורונה, אז ברור למה אנשים שמטפלים בחולים קשים הינם בקבוצת סיכון בעצמם להיות חולים קשים.
אסייג ואגיד שלא הוכח עד כה בעבודה מדעית שצוות רפואי אכן חולה יותר ולא הוכח אפקט אינוקולום בקורונה. אבל עד שיוכח שאין סכנה יתרה לצוות רפואי, עלינו להישמר ביותר.
מה אפשר לעשות כדי להוריד הסיכוי שלנו להידבק בווירוס הקורונה בישראל?
מעבר להקפדה על הגיינה אישית, יש לשמור על הנחיות משרד הבריאות למניעת התקהלות דהיינו בידוד או הסגר.
מי חייב בבידוד במדינת ישראל?
יש שלוש אוכלוסיות שחייבות בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.
חוזרי חו"ל – החל מתאריך 09/03/20 כל הנוחת בישראל מחויב לבידוד בית של שבועיים.
חשופים לאדם שנדבק – הגיוני.
אנשים עם סימני מחלה – בתאריך 11/03/20 ניתנה הוראה להכניס לבידוד כל אדם במדינת ישראל שיש לו חום ותסמינים נשימתיים. מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (מכיוון שלא יסקר) אז משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים.
שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה.
על מי שחייב בבידוד להישאר בבידוד בית ולא לצאת למרחב הציבורי לתקופה של שבועיים (או יומיים אחרי חלוף סימני המחלה). על האדם הנמצא בבידוד בית לדווח למשרד הבריאות באמצעות טופס מקוון או טלפון.
מה בעצם ההבדל בין בידוד לבין הסגר?
בידוד אומר להישאר בחדר, ולא להיות בקרבת גם שאר בני הבית.
עד שיפורסם אחרת, כל שאר אזרחי מדינת ישראל, חייבים פרקטית בהסגר. דהיינו, שהיה באותו מרחב סגור עם שאר בני המשפחה ויציאות מהבית עם הגבלות ורק לצרכים מוגדרים.
הקריאה היא להמשך שמירת מרחק של לפחות 2 מטר בין אדם לאדם, על מנת להקטין אפשרות של העברת הווירוס מאדם לאדם.
מה עמד ועומד מאחורי ההחלטות הדרסטיות שנתקבלו?
הרי יגיד מי שיגיד שבסופו של דבר ככל הנראה מרבית האוכלוסייה באזור גאוגרפי מסוים תידבק לפני שהתפשטות הווירוס תעצר. אז מה זה משנה אם זה יקרה בשבועיים הקרובים או עוד חודשיים? ובכן, יש שלוש סיבות טובות להאט קצב ההתפשטות:
א. הקיבולת של מערכת הבריאות לקליטת חולים, ובעיקר חולים קשים שיזדקקו ליחידות טיפול נמרץ והנשמה – זו אולי הסיבה החשובה ביותר לרצון להאט קצב התפשטות הווירוס. מניח שכולם שמעו על הרציונל שנקרא "לשטח את העקומה", והכוונה היא שגם אם מספר החולים בסופה של תקופה נתונה יהיה דומה אזי עדיף שקצב האשפוז יהיה איטי ומתמשך מאשר שנצטרך תוך שבוע לספק מיטות טיפול נמרץ ל-1000 מונשמים גם יחד. שהרי זה בדיוק מה שקרה באיטליה וספרד והתוצאות מחרידות.
ב. ככל שעובר הזמן ניתן ללמוד מניסיון של מדינות אחרות על ההתמודדות עם הווירוס. ראו כמה ידע יש בידנו עכשיו ביחס ללפני חודש.
ג. ישנה עדיין תקוה שמזג אוויר חם יקטין את התפשטות הווירוס ולכן נכון "לשחק על זמן".
מה עושים עם אנשים חולים או עם ילד חולה בבית?
בהנחיות האחרונות של משרד הבריאות נקבע כי מד"א יפעיל מוקד 101 יעודי לפניות בנושא חשד להידבקות בקורונה. דהיינו, מד"א לוקח אחריות, יבוא לבדוק ובשאיפה לסקור את כל מי שיענה להגדרת המקרה ולקריטריונים לבדיקה. זה נותן כתובת לכל מי שיש לו סימפטומים שמתאימים לזיהום בקורונה.
אבל מה לעשות אם יש מישהו חולה שאינו מתאים להגדרת המקרה של קורונה? לדוגמה, ילד עם כאב באוזן? או סתם כאבי בטן?
בשלב ראשון עליכם לחשוב האם בכלל יש מקום ליעוץ רפואי. אם אלו סימפטומים שלא הייתם פונים בגינם ליעוץ רפואי לפני עידן הקורונה, אז אני לא בטוח שיש צורך ביעוץ רפואי בעידן הקורונה.
באם התשובה לשאלה זו לא ברורה או שאתם חוששים, נסו בשלב ראשון ליצור קשר באמצעות שירותי הרפואה מרחוק עם איש צוות רפואי בקופת החולים בה אתם מבוטחים. יתכן ובשיחה זו ימצא פתרון לבעיה הרפואית הספציפית.
באם החלטתם שיש מקום לבדיקה גופנית, גשו למרפאה באזור מגוריכם, אחרי שיצרתם איתם קשר ווידאתם את נהלי העבודה במקום.
שימו לב לנקודה חשובה שאתייחס אליה בהמשך, אל תיתנו לפחד מקורונה לגרום לפגיעה גדולה יותר בבן משפחה שזקוק לטיפול רפואי כלשהו. לא כל חום הוא קורונה, ולא כל יציאה מהבית לרופא מיותרת. על ילדים (ומבוגרים) חולים להגיע ליעוץ רפואי הולם על מנת לא לפספס אבחנות רפואיות חשובות. בהקשר זה, ראו בקישור המצורף, תאור של מספר מקרים שבהם פוספסו אבחנות חשובות בילדים בגלל הפחד מהקורונה.
מזכיר מספר נקודות בהקשר זה:
זיכרו שעל פי הנחיות משרד הבריאות, על מי שמפתח מחלת חום עם או בלי תסמינים נשימתיים להיכנס לבידוד ולמדוד חום פעמיים ביום.
פרקטית, בתקופה זאת ניתן להתייחס לכל מחלה של נזלת, שיעול, עם או בלי חום כפוטנציאלית קורונה. ובהתאם בעיקר לשמור על בני המשפחה האחרים שלכם, בעיקר המבוגרים. הישארו בבית ואל תצאו למרחב הציבורי. על פי הנחיית משרד הבריאות עליכם להיות בבידוד עד יומיים אחרי חלוף סימני המחלה. אני בטוח שגם אם זה קורונה, זה יהיה קל, כמו מרבית המקרים.
בהקשר זה, ראו הנחיות יפות של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן האמריקאי שפורסמו לאחרונה.
מה עושים עם מפגשי טיפת חלב או מפגשים רפואיים אחרים?
לגבי טיפות חלב ישנה הנחיה של משרד הבריאות למעבר למתכונת חירום.
פרקטית, במקביל להנחיות שמטרתן לצמצם מספר האנשים בטיפת החלב לעד 10 אנשים בלבד ברגע נתון, בטיפת החלב ימשיכו השירותים הבאים:
א. בדיקות ילוד עד גיל חודש. אני מניח שזה לא בוטל מתוך ההבנה של חשיבות בדיקה ראשונה אחרי הלידה.
ב. מתן חיסונים יתבצע על פי שגרת החיסונים.
ג. לא יתקיימו בדיקות סקר והתפתחות (כדוגמת פגישת ההתפתחות שיש בגיל 9 חודשים).
חיסוני שיגרה של תלמידים (כיתות א', ב' ו-ח') יתואמו באופן פרטני. אני חושש שיתואמו באופן פרטני אומר שפרקטית ילדים לא יתחסנו.
מה לגבי בדיקות או יעוצים אצל רופא מומחה? אין נוהל מסודר לשאלה זו.
יש לחשוב האם הייעוץ (לדוגמא, תור לאורתופד או לנוירולוג שחיכיתם לו 3 חודשים) שווים את היציאה.
שווה להרים טלפון לאותה מרפאה אליה אתם צריכים להגיע ולשאול על סידור העבודה בימים אלה.
כתבתי לפני כשבועיים שקופת חולים שתיתן ראשונה מענה פרקטי לנושאים אלה, תרוויח את אמון המטופלים שלה. עד כה לא ראיתי שינוי כלשהו בגישה הפסיבית של קופות החולים.
אז איך נמנעים מפגיעה רפואית בגלל המלחמה בקורונה?
אסביר למה הכוונה שלי. לצערי, במצב הנוכחי יכולה להיות פגיעה בריאותית באנשים (ילדים ומבוגרים) לא בגלל שנדבקו בקורונה אלא בגלל "המלחמה בקורונה".
לדוגמה, ילד עם 3 ימי חום וכאב באוזן, שההורים נמנעו מלגשת איתו למרפאה בגלל המצב. אבל הזיהום באוזן עלול להסתבך.
מבוגר שסובל מאי ספיקת לב, שלא יכול להיבדק אצל רופא המשפחה שלו ולאזן את התרופות אותן מקבל, עלול גם להיפגע.
ומה לגבי ילוד בן חודשיים שזקוק לחיסוני השיגרה שלו שמאז ומתמיד אמרנו שמונעים מחלות משמעותיות בילדים?
לצערי אין לי תשובת ספר ברורה, מה חשוב ומה לא חשוב.
ראו מאמר איטלקי שפורסם בנושא חשוב זה לאחרונה.
על כולנו להשתמש בשכל הישר על מנת להפריד מצבים רפואיים שאינם מצדיקים יציאה מהבית לבין אלו שמצדיקים הגעה לבדיקה רפואית. באם אתם לא בטוחים בתשובה, נסו ליצור קשר עם איש צוות רפואי שיכול עזור לכם בדילמה.
מי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון מוגבר לתחלואה קשה?
על פי הספרות גיל הינו גורם סיכון משמעותי. האם מדובר מעל גיל 60 או 65 או 70? אין כל כך תשובה ברורה. בהנחיות החדשות של המדינה נמסר גיל 67 כגיל שמעליו או מתחתיו משתנות ההנחיות. כמובן, שהמספר הישראלי הזה נגזר מגיל פנסיה בימים כתיקונם ואין לו במדויק סימוכין בספרות, אבל היה צריך לחתוך היכן שהוא.
בנוסף, ועל אחת כמה וכמה, אנשים שסובלים ממחלה כרונית משמעותית, כדוגמת סכרת, מחלות לב וכלי דם לרבות יתר לחץ דם, מחלות ריאה כרוניות (כולל אסתמה), מחלות כליה או כבד כרוניות ובשלב זה – כל מחלה כרונית כבדת משקל.
ראו במאמר הבא נתונים לגבי אוכלוסיות אלה.
בתאריך 14/04/20 הגדיר לראשונה משרד הבריאות את המונח "אדם בסיכון בתחלואה קשה בווירוס הקורונה". ההגדרה עובדת בשיטה של צבירת נקודות:
נקודת סיכון אחת תינתן לקיומם של כל אחד מהבאים: מחלת לב וכלי דם, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון מצטבר של מעל 10 שנות חפיסה, השמנת יתר (BMI מעל 30), אשפוז בשלוש השנים האחרונות (למעט לידות) כאשר כל אשפוז נוסף מוסיף נקודת סיכון.
אז מי נמצא בסיכון לתחלואה קשה על פי מודל זה?
אנשים בני 30-49 עם 4 נקודות סיכון ומעלה.
אנשים בני 50-69 עם 2 נקודות סיכון ומעלה.
אנשים בגיל 70 ומעלה גם ללא נקודות סיכון נוספות.
בהנחה שבקרוב תעשה עוד חלוקה של אזרחי מדינת ישראל לרמות סיכון, בכדי לאפשר הקלת ההגבלות בצורה הדרגתית, נראה לי שנשמע עוד על המודל ועל ההגדרות האלה.
אציין כי זהו מודל שלא ראיתי כמותו בספרות, ובהנחה שמתבסס על נתוני אמת מהתחלואה האחרונה, הוא נראה הגיוני ומבטיח.
מה הכי חשוב לעשות היום ברמת משרד הבריאות?
הבעיה העיקרית כפי שאני רואה אותה היום הינה בנושא הסקירה ואיתור החולים. לכן על משרד הבריאות לערוך שינוי מהותי בשני המישורים הקשורים באיבחון.
המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – זה לא סוד שהיה עד כה בלאגן גדול בכל הקשור לסיקור. "דרייב אין" לבדיקות קורונה, בהמשך בדיקות בסופרמרקט ועוד כל מני המצאות (קורונמט זו ההמצאה האחרונה, אתה שם את האף בחריץ ברחוב ורובוט אנושי סוקר אותך לקורונה). במקביל הרבה מהרופאים הראשוניים התלוננו ומתלוננים שאין באפשרותם לסקור אנשים החשודים בזיהום בקורונה. מאידך כל אדם לחוץ שבטוח שיש לו קורונה למרות שאינו חולה כלל נסקר אחרי שהוא מפעיל לחץ על המוקדן של מד"א. כך עושות משפחות שלמות, רק מהלחץ, והבדיקות לא מגיעות באמת למי שצריך. להערכתי פוספסו ומתפספסים מקרים רבים של אנשים שנדבקו בקורונה אך לא נסקרו. גם בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. מדוע זה חשוב? היות ואנחנו לא יודעים מי נדבק בקורונה ומי נדבק בווירוס אחר, ההורים והמשפחות לא נזהרים כראוי ומעגל ההדבקות נמשך.
דיוק בנסקרים יביא גם לחיסכון המיוחל בחומרים המתכלים שכל כך חסרים, כדוגמת מטושים וריאגנטים. לדוגמה, ניתן לצאת מנקודת הנחה שאם אב/אם המשפחה חולה אז גם חלק גדול ממשפחתם נדבקו? האם צריך לסקור משפחות שלמות רק כדי לגלות שרוב הילדים גם נדבקו? בעולם של משאבים אין סופיים בוודאי, במציאות הקיימת במדינת ישראל פחות.
הרחבת מעגל הנבדקים באמצעות בדיקת נוגדנים – יש מספר סיבות חשובות להתחיל להשתמש בבדיקות נוגדנים לזיהוי הדבקה בווירוס:
א. על רקע העובדה שמספר בדיקות ה-PCR מוגבל (מטושים חסרים, ריאגנטים שנגמרו), לבדיקת הנוגדנים, כפי שהוצגו בקישור הבא, יכול להיות תפקיד נוסף באיתור אנשים שהם חולים עכשיו וחייבים בבידוד.
ב. הוספת דיוק לבדיקת ה-PCR – גם לבדיקת ה-PCR יש תשובות שליליות כוזבות (אדם שנדבק אבל בדיקת ה-PCR אצלו שלילית). זה יכול להיות קשור לטכניקת לקיחה לא נכונה, לעובדה שמשתמשים במטוש אחד במקום שניים או לשלב מוקדם שבו נלקחה הבדיקה. ולכן, וזוהי תובנה שעולה גם מראיונות עם רופאים מסין שעברו המגפה, יש מקום לתוספת של בדיקת נוגדנים למטרת דיוק.
ג. הכי חשוב – יש הרבה יותר אנשים שנדבקו במדינת ישראל מאשר אלה שזוהו. אי אפשר למצוא את כולם בבדיקת PCR ולכן המשמעות של בדיקת הנוגדנים, בידיים נכונות, יכולה להיות עצומה. ככל שגדלה המסה של החולים (והמספרים של המאובחנים הם קצה הקרחון של האנשים שנדבקו) ניתן לדוגמה לשקול להחזיר לשוק העבודה אנשים שיש להם נוגדנים לווירוס ושאינם מדבקים.
גם אם משרד הבריאות מוסר בדיווחים רשמיים שבדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל, אז זרוע אחרת כבר מזמינה מליוני בדיקות נוגדנים ולכן ברור לכולנו שזה יהיה אחד הכלים המרכזיים בזיהוי הדבקה בקרוב.
מה עוד חשוב לעשות ברמת משרד הבריאות?
בגדול, משרד הבריאות עבד עד כה בצורה טובה מאוד בנסיבות הקיימות. הנחיות בידוד והסגר שהגיעו יחסית מוקדם בציר הזמן. מזכיר, בהתחלה בידוד לחוזרי חו"ל, בהמשך בידוד עצמי לסימפטומטיים, סגירת מוסדות חינוך והסגר. סך הכול המידע הונגש גם בצורה הולמת לציבור. בהמשך גם הקלות ופתיחה הדרגתית של חלק מהמגזר העסקי.
אכן היינו במצב שסיכן, ואולי גם מסכן, יציבות מערכת הבריאות וההחלטות הללו אינן קיצוניות כלל. מה שהוחלט ויוחלט ברמה הלאומית גם בתקופה הנוכחית ישפיע מאוד על שיעורי המחלה והתמותה בחודשיים הקרובים במדינת ישראל.
אבל מעבר להסגר ולבידוד הנכונים כל כך, ומעבר לשינוי מדיניות ושיטת הסקירה, לדעתי יש עוד מספר דברים שאפשר לשקול לעשות:
צמצום הפגיעה הרפואית בגלל "המלחמה בקורונה" – כפי שכתבתי מקודם, הרבה מהתחלואה שיכולה להתרחש היא פועל יוצא של המלחמה בקורונה, ולאו דווקא בגלל הדבקה בקורונה. זה נכון בעיקר בילדים שלא שכמעט ולא נפגעים מהקורונה. יש מקום למענה, ברמת משרד הבריאות כמו גם קופות החולים, לבעיה זו.
שיתוף נתוני אמת בזמן אמת – לנתונים מהימנים בזמן אמת יש כוח ומהם לומדים. ראו כדוגמה אחד הדוחות האחרונים שמצא שיעור גבוה של הדבקות בבתי כנסת. זהו נתון שבמידה ונמסר בזמן אמת לאנשים, אז כל אחד יכול לקחת ממנו משהו ולהיזהר יותר. לצערי, חסרים נתונים רבים. לדוגמה, מיהם עשרות החולים הקשים המונשמים? מהן מחלות הרקע שלהם? וכו וכו.
הוראות ברורות שלא משתנות על פי המצאי – רבותי, מסיכה כירורגית זה בסדר או לא? אם מסיכה כירורגית היתה עד עכשיו מיגון לא מספק אז איך אמרו לרופאים בקהילה להשתמש בה בעת בדיקת חולה (תשובה, כי היו חסרות מסיכות אחרות, מגינות יותר). ואם עכשיו המוסד הביא מיליארד מסיכות לכל אזרח אז נגיד לכולם לשים מסיכה שיוצאים מהבית? אז זה היה חשוב או לא? זיגזגים שכאלה גורמים לחוסר אמון במערכת.
התערבות בנעשה בבתי האבות – מי שליווה את הפרק הזה מלידתנו בוודאי יזכור שכתבתי על זה עוד לפני שהווירוס הגיע. חבל שלא הייתה הכנה ראויה של הסקטור הזה, הכתובת הייתה על הקיר ולשמוע בחדשות שבתי אבות הפכו למעין מלכודות הידבקות להורינו זה שובר. לצערי זו לא המצאה ישראלית וניתן לקרוא עוד בקישור הבא.
האם יש נקודות אור כלליות חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?
בהחלט:
רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בחודשים הקרובים, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.
מחלה לא קשה בילדים ובמדוכאי חיסון – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים או לאנשים מדוכאי חיסון. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית.
נתונים על האטת המגיפה בארצות אחרות – בהנחה שהנתונים נכונים, החזרה ההדרגתית לשיגרה בסין אחרי כ-10 שבועות של שגעון, יכולה לסמן לשאר העולם שיש אור בקצה המנהרה ושהטירוף לא ימשך לנצח. בשבוע האחרון חלה האטה גם במדינות אחרות כדוגמת איטליה וספרד.
האם יש נקודות אור הספציפיות לישראל ביחס לווירוס הקורונה?
בהחלט כן! יש מספר נקודות אור ייחודיות לנו:
מדיניות אגרסיבית של משרד הבריאות ותוצאותיה – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה. אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט התפשטות הווירוס והשטיחו את עקומת החולים הקשים. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שאנחנו לא במצב רע.
איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שקיבלו ויקבלו חולים ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. אבל, כפי שכתבתי באזור שדן באחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל עד כה, זה נכון בחולה היחיד, אבל עלול להיות פחות נכון אם המערכת 'תוצף' בחולים מונשמים.
לקראת סיום, איך המגפה הנוכחית תיפסק אם בכלל?
אנשים רבים שואלים איך החיים בכלל יכולים לחזור למסלולם, בוודאי ובוודאי באספקט הרפואי.
התשובה לכך תלויה בהרבה משתנים אבל החשוב מכל, לדעתי, הוא "אופיו" של הווירוס.
אם מדובר בזיהום עונתי, כדוגמת שפעת, אז אני מבין למה ההתפרצות נעצרה לכאורה בסין ואני מבין שעוד מספר שבועות הווירוס יעלם אט אט מישראל. אולי עד העונה הבאה. לצערי הרושם הוא שלא מדובר בזיהום שעומד לחלוף.
אבל אם הווירוס פה על מנת להישאר, והסימנים מראים שכך פני הדברים, אז החזרה לשיגרה תוכל להתרחש בהדרגה. מכיוון שאם הווירוס נשאר איתנו, אזי כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתימצא תרופה או חיסון). שאחרת אני לא מבין איך חוזר אדם בן 61 עם סכרת מאוזנת לשגרת יומו ולשוק העבודה בעוד חודש או חודשיים? מה ישתנה?
פרקטית איך מחזירים בקרוב החיים למסלולם?
אלו לדעתי הקווים הכללים שצריכים להתקיים על מנת להחזיר החיים למסלולם, במידת האפשר.
א. האם יש לשחרר ההגבלות בבת אחת או בהדרגה? התשובה היא חד משמעית, בוודאי שבהדרגה. זה לא שיש לנו מודל להסתכל עליו בעולם ולעבוד לפיו (אם כי יש מספר מדינות באסיה שהסירו ההגבלות, כל אחת בדרך ייחודית), אבל ההיגיון הבריא אומר שאם משחררים כל ההגבלות בבת אחת אזי תוך שבועיים כל מה שעשינו עלול להתבטל. לכן, בימים האחרונים קיבלה הממשלה החלטה על הסרת ההגבלות בהדרגה.
ב. מתי לשחרר חלק מההגבלות? התשובה היא כשהבנו שמערכת הבריאות לא תקרוס. בצורה סמלית למדי בסוף פסח הבנו ויכולנו להגיד בפה מלא, השטחנו את העקומה ומערכת הבריאות שלנו רחוקה מלקרוס.
ג. את מי לשחרר? לדעתי התשובה טמונה בחלוקת האוכלוסיה לסטטוסים שונים הנגזרים מחשיפה קודמת לווירוס ומדרגות סיכון:
1. אנשים שנדבקו והחלימו – אם באמצעות ההגדרה הנוכחית המסורבלת (בדיקת PCR) או באמצעות בדיקת נוגדנים מתוקפת החשובה כל כך. מי שנדבק כבר לא יחלה השנה מחדש ולכן רוב ההגבלות עליו יכולות להתבטל.
2. אנשים החייבים בבידוד – חוזרי חו"ל, חשופים לאדם שנדבק ואנשים עם סימני מחלה ישהו בבידוד בהתאם להנחיות הנוכחיות. חובה תהיה לסקור את כל אותם אנשים החשודים כחולים על מנת להעבירם לקבוצה הראשונה בהקדם, ברקע שיוחלט שאינם מדבקים.
3. כל שאר האוכלוסייה – תחולק לשני קטגוריות, הראשונה שבסיכון נמוך למחלה קשה והשניה שבסיכון גבוה למחלה קשה.
# שבסיכון נמוך למחלה קשה – את אלו יש לשחרר מההגבלים בהדרגה, על פי תוכנית סדורה ותוך כדי המשך ניטור וסיקור של כמות הנדבקים במדינת ישראל. בשלב הראשון הייתי מחזיר את שוק העבודה לחיים באמצעות הסרת ההגבלות על מקומות העבודה היצרניים.
# שבסיכון גבוה למחלה קשה – אנשים באוכלוסיה זאת, לצערי, יהיו האחרונים שיוסרו לגביהן המגבלות, וזאת במטרה לשמור על בריאותם ולהמשיך לא לסכן את מערכת הבריאות.
עם זאת אני לא רואה בתוכנית שמתפרסמת בשעות אלה, חלוקה לגורמי סיכון למעט ההנחיה שבני 67 שנים ומעלה ימשיכו לעבוד מהבית.
מהם הגורמים שנלקחו בחשבון לפני ההחלטה על הקלות ומה המשמעות שלהן?
ברור שהמנוע להסרת ההגבלות הוא כלכלי, אבל יש שלושה גורמים רפואיים מרכזיים שנלקחו בחשבון והם:
קצב הדבקה נמוך – אכן בשבוע האחרון קצב ההדבקה במדינת ישראל היה נמוך.
קיבולת גבוהה של מערכת הבריאות, בעיקר לקליטת חולים קשים – אכן היינו רחוקים מסף קיבולת זו. עם זאת יש לזכור שייבוש של שנים למערכת הבריאות הציבורית שם אותנו במקום מאוד נמוך ביחס של מספר מיטות טיפול נמרץ לנפש. אין לשכוח זאת.
ביטחון ביכולת לתפוס בזמן אמת ולקטוע שרשרת הדבקה – לצערי, למרות המאמצים של משרד הבריאות, לא שוכנעתי שזה התקיים או בעל פוטנציאל להתקיים במדינתנו. לדעתי, עקרון זה הוא העקב אכילס של התוכנית להקלה על הסגר. זה אומר שימשיכו להיות מוקדים של התפרצויות שנשמע עליהם בשבועות הקרובים, וכל מוקד כזה הוא בעל פוטנציאל התפשטות משמעותי.
אחרי פרסום הקלות, מה הדבר שהכי חשוב לזכור?
הבנו שמערכת הבריאות לא קרסה ושמחנו שיש מקום להקלות אלה או אחרות. כולנו רעבים לבשורות טובות ולחזרה הדרגתית לשיגרה. התחושה היא, להבדיל אלפי הבדלות, כמו אחרי מלחמה. קצת אופוריה.
אבל אין לשכוח שלגבי אוכלוסיית האנשים המבוגרים או אלו שעם מחלות רקע, דהיינו האוכלוסייה שבסיכון למחלה קשה, דבר לא השתנה.
מזכיר שמה שהניע בישראל את כל התהליכים של הבידוד והסגר היה הרצון להשטחת העקומה על מנת למנוע קריסת מערכת הבריאות. זה לא קרה וכנראה לא יקרה. אבל הסיכון הספציפי לאותה אוכלוסיה מועדת למחלה קשה לא השתנה.
ולכן, לא משנה מה יהיה התהליך של הסרת ההגבלות, דבר לא יכול להשתנות לגבי הורינו המבוגרים לדוגמה.
המשיכו, בכל מחיר, לשמור עליהם על מנת למנוע הדבקה שלהם בווירוס, גם באם שאר ההגבלות על כולנו יוסרו.
עד מתי? לצערי אין לי תשובה (או בשורה) טובה. עד מאה ועשרים.
מהי דעתי האישית על ההקלות כפי שפורסמו?
אין ספק שפני כולנו היו לקראת הקלות, זה היה מחויב המציאות והכרחי.
עם זאת, יש מספר נקודות שהייתי שמח לחלוק:
א. לא נתמלא אחד משלושת העקרונות הרפואיים המרכזיים שחייבים להתקיים לפני שחרור ההגבלות. כפי שכתבתי, היכולת של משרד הבריאות, לאתר ולקטוע בזמן אמת שרשרת הדבקות היא מוגבלת. ולכן, נתחיל לראות לצערי מוקדים של הדבקות כולל במקומות שעד כה לא היו פעילים, ומוקדים אלה יסכנו את ההישגים שעמלנו עליהם. טוב יעשה משרד הבריאות אם יתן דגש לנושא זה, גם במשאבים המוגבלים שיש לרשותו.
ב. הסרת ההגבלות, לטעמי לפחות, קרתה מהר מדי ולא בצורה מדורגת מספיק. אותי זה מעט מפחיד.
ג. כפי שכתבתי, שום דבר לא השתנה ביחס לאוכלוסיית האנשים שעם מחלות רקע, אל תשכחו להמשיך לשמור עליהם כעל בבת עיניכם.
ד. לא נערכה חלוקה של האוכלוסייה לפי גורמי סיכון כפי שהגיוני לדעתי היה לעשות. התייחסות אל כל האוכלוסייה כמיקשה אחת היא שגיאה.
ה. תחושת האופוריה המלווה החזרה לסוג של שיגרה מסוכנת מכיוון שאנשים בתחושה שרוב ההגבלות הוסרו ושאין עוד מה לדאוג. זה ממש לא נכון.
לכן, אני קצת חושש שעוד שבועיים המספרים יעלו בצורה משמעותית, יתכן אפילו ליותר מהיכן שהיינו. מקווה שאתבדה.
כמה מילים לסיום:
עברנו את ההתחלה, ואנחנו באיזו שהיא ישורת בהתמודדות של כולנו עם הווירוס. אחרי הסרת חלק מההגבלות יש אצל כולנו גם תחושת אופוריה מסוימת שהרע מכל מאחורינו. אבל היות ותשלום על כל שינוי בהתנהגות של כולנו מוגש על ידי וירוס הקורונה שוטף פלוס שבועיים, על כולנו להמשיך לנהוג באחריות ולקוות שלא נצטרך להחזיר חלק מן ההגבלות בכלל עליה מחודשת משמעותית במספר החולים.
אבל אם נעצור רגע ונחשוב, נכון להיום, אנחנו באחד המקומות בעולם שהתמודדו הכי נכון שיש עם הווירוס. המצב שלנו עשרת מונים יותר טוב מאשר בהרבה מדינות, כולל במדינות מפותחות יותר.
מספר החולים הקשים? לא עולה כבר בקצב מדאיג והיה רחוק מלגרום לאי ספיקה של המערכת הרפואית.
מספר החולים הכולל? עולה בקצב קבוע, לא נוראי.
ילדים? עוברים את הווירוס הזה בקלות.
אז מגיע לרוב תושבי מדינת ישראל שאפו גדול, מכיוון שרובנו עשינו את הבחירות הנכונות, הקשבנו להנחיות והפכנו את ישראל למקום הרבה יותר בטוח ממדינות מתקדמות אחרות.
עכשיו פני כולנו לקראת ההקלות ההדרגתיות שמטרתן לתת לסקטור העיסקי הזדמנות להתאושש, תוך כדי מעקב קפדני על מספרי הנדבקים והחולים.
בבקשה המשיכו לשמור על עצמכם ועל יקירכם, על אחת כמה וכמה בימים הבאים שהם מבחינות מסוימות בעלי מקדם הדבקה גבוה יותר מהימים הקודמים.
עם ישראל חי!
דר' אפי
מאמר מחכים מאד.
לבית מלון מזדמן שבהסדר.
[QUO /QUOTE]
וכשהוא יהיה בספוילר - אז בכלל יהיה מושלם...
ואיזה מלנות הם בהסדר לבידוד לחוזרים מחו"ל?
יש הרבה מאד, אני לא רואה רשימה מסודרת.
הרשת בארה"ב סוערת בעקבות שיח בין שני אנשי תקשורת אמריקאים, לפני מסיבת עיתונאים בבית הלבן, ממנו משתמע כי יש לממשל האמריקאי חיסון לנגיף הקורונה.
כמה דקות לפני כניסתו של הנשיא לאולם אשר שודר בשידור חי ברשת, נשמע אחד הכתבים באירוע אומר לעמיתו: "זה בסדר, אתה יכול להוריד את המסכה". בתגובה, עמיתו עונה לו: "כן , את כולם פה כבר חיסנו בלאו הכי".
הסרטון עלה עד מהרה לרשת שם הוא הפך לויראלי תוך שעות ספורות. הוידאו שאורכו כדקה אחת בלבד גרף מאז 12 אלף לייקים ומעל ל-10,000 שיתופים .
כמה דקות לפני כניסתו של הנשיא לאולם אשר שודר בשידור חי ברשת, נשמע אחד הכתבים באירוע אומר לעמיתו: "זה בסדר, אתה יכול להוריד את המסכה". בתגובה, עמיתו עונה לו: "כן , את כולם פה כבר חיסנו בלאו הכי".
הסרטון עלה עד מהרה לרשת שם הוא הפך לויראלי תוך שעות ספורות. הוידאו שאורכו כדקה אחת בלבד גרף מאז 12 אלף לייקים ומעל ל-10,000 שיתופים .
ראש לשועלים
מהמשתמשים המובילים!
רשמית יש כמה עשרות אנשים (עובדי הממשל) שחוסנו בארצות הברית בחיסון הנסיוני של moderna, כהתנדבות.
- מצב
לוח לימודים
מסלולי לימוד שאפשר לההצטרף
אליהם ממש עכשיו:
26.09
כ"ג אלול
פתיחת
קורס מאסטר בשיווק דיגיטלי
מלגות גבוהות!
19.11
י"ח חשוון
פתיחת
קורס בינה מלאכותית - חדשנות ב AI
קורס מקוצר
25.11
כ"ד
פתיחת
קורס פרסום קופי+
מלגות גבוהות!
27.11
כ"ו חשוון
פתיחת
קורס פיתוח בוטים ואוטומציות עסקיות
מלגות גבוהות!
27.11
כ"ו חשוון
פתיחת
קורס עיצוב גרפי ודיגיטל - בסילבוס חדש ומטורף!
מלגות גבוהות!
לוח מודעות
- CHERRY#
- נוצר:
- ערכות תכשיטים
- נוצר:
- הלוואי חופש:)
- נוצר:
- ישראל משכנתאות
- נוצר:
- אמא לילדי המתוקים
- נוצר:
- tsivyaf
- נוצר:
- באקינגהם
- נוצר:
- רחלי בכר
- נוצר:
- הלוואי חופש:)
- נוצר:
- RacheliArt
- נוצר:
- RIKIריקי
- נוצר:
- מירי רוזברגר
- נוצר:
- קישורים
- נוצר:
- קישורים
- נוצר:
- עולם אחר
- נוצר:
- אולפני Remix
- נוצר:
- איש השדה
- נוצר:
- ruthankawa
- נוצר:
- מים רבים
- נוצר:
- רינה ה
- נוצר:
- Maissy - השכרת שמלות
- נוצר:
- תמרלוי
- נוצר:
- מגילות אסתר
- נוצר:
- פצוץ
- נוצר:
- פצוץ
- נוצר:
- srk
- נוצר:
עיצוב גרפי עיצוב קולאז' לראש השנה>>>🍎🍯
שולחן יוקרתי וחוויתי לחג!! שווה במיוחד!!!
מקרר בקו 540 ליטר חדש באריזה עם אחריות!!!!
חדש חדש באריזה מהחנות עם אחריות יבואן (ברימאג)...
תיווך נדל"ן יעוץ משכנתאות במבצע ל24 שעות
אל תיתנו למשכנתא לגנוב לכם את השינה! 🏡💤...
ירושלים והסביבה מחפשים יחידה לראש השנה
מחפשים יחידה לראש השנה
הכי קרוב לביהמ"ד ביאלא-...
ביטוח חברת כלל מחפשת עובדים למגוון תפקידים
כלל ביטוח ופיננסים מגייסת למגוון תפקידים ללא...
מודיעין עילית יחידה למפוני הצפון - חינמית
היחידה שלנו ריקה כעת לתקופה קצרה - נשמח לארח...
בני ברק דופלקס נדיר במיקום הכי טוב יצחק ניסים פ21
דופלקס נדיר עם שלש וחצי כיווני אוויר שתי...
מברשת פן חשמלית לעיצוב שיער - פנסוניק
מברשת חשמלית לייבוש שיער וסרוק באותו זמן כוללת...
ירושלים והסביבה יחידה גדולה להשכרה בירושלים לשבתות/חגים/ביה"ז
יחידה להשכרה לשבתות ולביה"ז, במקום הכי מרכזי...
למכירה למכירה, חלוק הנקה חדש, קטיפה, של רחלי ברית
למכירה:
חלוק הנקה, קטיפה, צבע שחור, מידה XS...
דירת 3 חדרים להשכרה לראש השנה ברחוב רבנו גרשום בר אילן
דירה להשכרה לר"ה
ברחוב רבנו גרשום 41, קומה...
למכירה סטיק -ראוטר סלולרי אינדורו של אייסר דור 5 ירדנו במחיר
ירדנו ל 1200
שלום וברכה
אני מעוניין למכור...
קופון שובר בנעמן של 1600 ₪ ב1/2 מחיר כל הקודם זוכה!
בהזדמנות
שובר בנעמן של 1600 ₪ ב1/2 מחיר כל...
קופון 'סדר אושפיזין' לסוכה בעיצוב מפואר! במחיר נמוך במיוחד! הזמינו עכשיו >>
יש בגדים חגיגיים,
יש אוכל משובח,
ובעיקר - יש...
מוזיקה הפקות סאונד | הקלטות שירים | קריינות | עריכת פסי קול | כל הפקות האולפן>>>
חולמת לשיר?
מעוניינ/ת בפתיח טלפוני מקצועי לעסק...
ירושלים והסביבה להשכרה דירה מהממת ברמת שלמה לראש השנה.
דירה חדשה, נקיה ומצוחצחת, במרכז שכונת רמת...
יחידת דיור מרווחת להשכרה, מרחק דקה הליכה מבית המדרש ויזניץ
יחידת דיור להשכרה לחגים כחדשה מרוהטת ומאובזרת...
שרותי משרד דרוש/ה מזכיר/ה לניהול משרד
למשרד עו"ד בירושלים דרוש/ה מזכיר/ה מנוסה בעלת...
ירושלים דרושה דירה/ יחידה/ וילה בקטמון לר"ה
דרושה לנו דירה בדחיפות למשפחה לראש השנה
באזור...
להשכרה כל השמלות עד 390 ש"ח בלבד!! כולל קולקציה חדשה! לסוגרות השכרה עד יו"כ!
עברנו לשכונת רוממה בירושלים!
כל השמלות עד 390...
מוזיקה מורה מקצועית לפסנתר בבני ברק
עו"ס דרושים\ת עובדים\ת סוציאלים\ת שכר גבוהה
דרושים לבית אבות בירושלים\במעלה אדומים
עובדים...
למכירה המחיר ירד, חייב להימכר! הזדמנות חד"פ קורקינט חשמלי
למכירה קורקינט חשמלי במצב מצויין! 60 קמש, מנוע...
צילום א.מ.ן. - מאחלת לכל חברי פרוג, ולכל עמ"י, שנה טובה ומתוקה!
מזל-טוב!
צילום מקצועי:
צילום לאירועים: חופות...
להשכרה לר"ה ולכל החגים דירה בבני ברק אזור דובק - משופצת ונקיה
להשכרה לראש השנה ולכל חגי תשרי בבני ברק
דירה...
תגיות נפוצות
אדריכלות ועיצוב פנים
אחוה פלוטקין
איור
איור דיגיטלי
איש את רעהו
אלי-אקספרס
אתר
ביטוח לאומי
בין הזמנים
בינה מלאכותית
בית שמש
בני ברק
בקשה
גרפיקה
דירה
דירת נופש
דרוש
דרוש מידע
דרושים
הדמיה
המלצה
הני מושקוביץ
השבת אבידה
השכרה
התייעצות
חופש
חלאקה
חנוכה
חרבות ברזל
חתונה
טיול
יד שניה
ילדים
ירושלים
לוגו
לימודים
למכירה
מודיעין עילית
מוזיקה
מחשב
מטבח
מידע
מייל
מיתוג
מלחמה
מלי אורצל
מעון
מצלמה
משכנתא
מתכון
מתנה
נופש
נטפרי
ניו בורן
נשים
סטודיו
ספר
סקר
עבודה
עגלה
עוגה
עזרה
עימוד
עיצוב
עיצוב גרפי
עיצוב פנים
פוטושופ
פורים
פלאפון
פסח
פרוג
פרסום
ציור
צילום
צילום ילדים
צילום מקצועי
צילומי חוץ
צילומי ניו בורן
צילומי סטודיו
צלמת
צלמת בצפון
צלמת בצפת
צלמת ילדים
צלמת מקצועית
צפת
קומיקס
קורונה
ראש השנה
רכב
שאלה
שבת
שיר
שירים
שיתוף
תודה
תחפושת
תינוק
תמונה
תמונות
תפילה
