לבקשת קופות החולים: משרד הבריאות הגביל את תכניות 'סל לידה'
ה׳, דצמ׳ 20 2018, 12:30
בשנים האחרונות הונהגה ע"י קופות החולים תכנית "סל הריון ולידה" (או "צ'ק הריון ולידה", "חבילת הריון ולידה"). עיקרי התכנית הן, כי נשים החברות בביטוחים המשלימים (שב"ן) של קופות החולים, זכאיות להחזרים של 75% עבור הוצאות הקשורות בהריון והלידה, שאינן מכוסות ע"י הביטוחים הבסיסיים יותר, וזאת עד לתקרת סכום של 2,000 ש"ח לכל הריון ובסכום שלא יעלה על 8,000 ש"ח לכל מבוטחת, לכל ההריונות יחדיו (יצוין שקופות החולים לא הגבילו את המבוטחות ואפשרו להשתמש ביותר מ-2,000 ש"ח לכל הריון, ואף בכל סכום הסל בהריון אחד). בין השירותים להם ניתנו החזרים; תומכת לידה (דולה), הבראה לאחר לידה ורכישת אביזרי הנקה רפואיים. אלא שבתכניות אלו, שזכו לאישורו של משרד הבריאות כנדרש בחוק, התגלו פרצות רבות, ומבוטחות רבות נהגו בו שלא כהוגן ובחריגה ממטרות התכנית. לדוגמה, מבוטחות רכשו מוצרים עבורם ניתנים החזרים, החזירו אותם לחנות תמורת זיכוי כספי (החוק מחייב בעל עסק לאפשר החזרת מוצרים בתוך זמן מסוים מהקניה), בזיכוי הכספי רכשו מוצרים שאינם נכללים בסל, ואילו לקופת החולים הציגו את החשבונית הראשונה, בה נקנו לכאורה מוצרים שבסל, וכך קיבלו החזרים על מוצרים שכלל אינם נכללים בסל. דוגמה נוספת: מבוטחות נהגו לנצל את מלוא התכנית (הצ'ק) ברכישת שירותים ומוצרים בגובה של 8,000 ש"ח, ואז לעבור לקופת חולים אחרת, ולנצל גם שם את מלוא הסכום. וכך, תחת שקופת החולים תממן 2,000 ש"ח לכל הריון, היא נאלצה לממן 8,000 ש"ח עבור כל הריון. בעיה נוספת שהתגלתה בתחום ההחזרים על שירותים בתחומי ההריון והלידה, שנותני שירותים אלו, כדוגמת תומכות לידה, העלו את מחירי השירותים בהתאם. כיון שרבות מהפונות אליהם היו מבוטחות בתכניות אלו, המחיר שהן שילמו בסופו של דבר היה רק 25% מהמחיר המלא, מה שאפשר לנותני השירותים להעלות את המחירים, כך שמי שלא היתה מבוטחת בתכנית זו נאלצה לשלם מחיר גבוה בהרבה. מצב זה הביא את קופות החולים לפנות למשרד הבריאות, האחראי על פיקוח ואישור הסדרי הביטוחים המשלימים, ולבקשו להגביל בכל הקופות את הסדרי תכנית זו, באופן שיאפשר תחרות הוגנת. משרד הבריאות אכן התערב, והודיע כי החל מ-1 בינואר 2019, יתעדכנו פרטי תכניות אלו, יוגבלו ויותאמו, בכדי לסתום את הפרצות שהתגלו בהן. לקראת מועד עדכון התכנית, ריכזנו עבורכם את עיקרי השינויים שיחולו בתכניות אלו; - סל ההריון החדש לא יכלול החזר על רכישת אביזרים ליולדת. תחת זאת יוכלו המבוטחות לרכוש אביזרים ליולדת במחיר מוזל, בבתי המרקחת של הקופות. - לחלק מן ההטבות הכלולות בסל הריון ולידה נקבעה תקרת החזר. לדוגמא: במסגרת סל הריון תהיה אפשרות לקבל החזר של 75% על שירותי תומכת לידה (דולה) - עד תקרה של 1,500 ₪, החזר של 75% על ייעוץ אצל מומחה - עד 700 ש"ח, והחזר של 75% על הבראה לאחר לידה - עד 400 ₪ ללילה. לצד זאת, לתכנית נוספה תוספת של של ייעוצים חדשים. בין השאר תהיה אפשרות לקבל החזר של 75% גם על ייעוצים מהסוגים הבאים: ייעוץ שינה לתינוק, ביקור אחות פרטית בבית היולדת, ייעוץ אישי לפעילות גופנית בבית היולדת, ייעוץ תזונה אישי ליולדת על ידי תזונאית – כל זאת עד תקרה של 400 ש"ח לייעוץ. החל מה-1 באפריל 2019, יכנסו שינויים נוספים בתכניות אלו, כשהשינוי העיקרי הוא, שיוגבלו ההחזרים עבור ההוצאות שבהסדר, לתקרה של 2,000 ש"ח להריון (בהריון מרובה עוברים, תינתן האפשרות לקבל החזרים עד תקרה של 4,000 ש"ח, אך לא יותר מ-8,000 ש"ח לכלל ההריונות), כך שגם במעבר לקופה אחרת לאחר מימוש הזכאות, לא יתאפשר לקבל החזרים נוספים.
מידע שימושי שינויים בסל הריון ולידה בכל קופות החולים - מידע
