הנושאים החמים
בס"ד
חברה למימוש זכויות? מה פתאום!
אם גם לכם יש יותר מדי שאלות על החברות למימוש זכויות רפואיות, ואתם תוהים מדוע לשלם כסף על שירות שתוכלו לבצע בעצמכם, אתם חייבים לקרוא את הכתבה הזו. אסתי להב, מנהלת חברת "לרווחה", מישירה מבט לכל השאלות הקשות וחושפת את כל האמת שתמיד רציתם לדעת.
שיחה נטולת כפפות
מאת: שולמית אורבך
כוס קפה, קוביית שוקולד והרבה שאלות טובות. ככה פתחתי את השיחה עם אסתי להב, מנהלת חברת "לרווחה" למימוש זכויות רפואיות. הקפה התקרר מהר מאד אבל הדיון הפך בוער וחשוב.
הגיע הזמן לסלק את העננה שמרחפת מעל החברות הפרטיות למימוש זכויות רפואיות. באתי לחקור האם יש בהן בכלל צורך, כשאפשר להגיש תביעות עצמאיות או להיעזר בייעוץ משפטי, ולמה הן גובות עמלת טיפול כספית. לא שכחתי גם נושא החיסיון והפרטיות שיש לו משקל רב משמעות. ראוי לציין כי אסתי לא התחמקה מאף שאלה שהצבתי בפניה, והשיבה במלוא הכנות. בואו נקרא.
אסתי, למה האזרח הפשוט צריך את החברה המקצועית למימוש זכויות? רבים וטובים הגישו תביעה לביטוח הלאומי בכוחות עצמם וזכו בה בהצלחה!
"שאלה מצוינת! האמת היא שמי שלא מכיר היטב את הסעיפים של חוקי המל"ל (המוסד לביטוח לאומי), יתקשה מאד להתמודד מולם לבדו. חוץ מבירוקרטיה קשה וקריטריונים יבשים, לביטוח הלאומי יש מדיניות ברורה וחוקים קשיחים שהוא הולך לפיהם. כך למשל, גם אם מתמודדי נפש זכאים לקצבה, הרי שלא כל מי שקיבל אבחנה רפואית מפסיכיאטר, יזכה אוטומטית בקצבה. במרבית המקרים, יש דרך קשה וארוכה עד לשלב המיוחל של אישור התביעה". מסבירה אסתי.
"חשוב לציין כי ישנם מקרים ברורים, מקרי שחור-לבן שבהם אפשר, ואף מומלץ, לגשת לבד לביטוח הלאומי. למשל, אדם שעבר ניתוח, וצפויה לו תקופת החלמה למשך מחצית השנה הקרובה, כנראה שאינו זקוק לחברות למימוש זכויות רפואיות. קרוב לוודאי שיגיש את סיכום האשפוז לב"ל ותאושר לו קצבה זמנית. גם מי שזקוק לטיפולי דיאליזה, יגיש את המסמך הרפואי המאשר את מצבו ויקבל מיידית את הקצבה. למעשה, אפילו קודם, העובדת הסוציאלית בבית החולים תגיש עבורו את המסמכים".
"עד כאן, הכל טוב ויפה, עד כמה שאפשר לומר זאת במסגרת מצבים רפואיים שאינם כבשגרה. היכן מתחילה הבעיה? במקרים האפורים הניתנים לפרשנות. למשל, אצל אדם הסובל ממחלת קרוהן, יש לבדוק את תדירות התקפי המחלה ועוצמתם, את השפעתם על תפקודו היומי ואת סוג התרופות שהוא מקבל. לרוב, נציגי הביטוח הלאומי יעדיפו לפרש את המצב הרפואי כחיובי, מה שישלול את אישור הקצבה הכספית בפועל. במקרים אלה, החברות למימוש זכויות רפואיות מסייעות למטופל לבנות היטב את התיק הרפואי, כך שהתאמתו לסעיפי החוק תהיה וודאית וברורה, ולפי רוב הסיכויים, הקצבה תאושר".
צילום: נחמי גוטליב
אסתי לוגמת מכוס הקפה וממשיכה לחדד: "נקודה נוספת ומשמעותית היא השלכות המצב הרפואי ועולו הכבד שנוטלים מהמטופל וממשפחתו את מלוא האנרגיות והמשאבים. "אין חבוש מתיר עצמו מבית האסורים," אמרו חז"ל, ולא בכדי. חולים רבים מבטיחים לעצמם שיתבעו לבד את זכויותיהם הכספיות מהביטוח הלאומי, אך החודשים חולפים ואין להם כוח. הם לא עושים דבר, בשעה שאם היו מאפשרים למקצוענים לטפל בעניין בעבורם, כבר יכלו כעת ליהנות מקצבה כספית משמעותית שתקל עליהם מאד".
"טיפלתי בלקוח שתבע את שעות הסיעוד להן היה זכאי מהביטוח הלאומי," מספרת אסתי להב, "הצעתי לו להגיש תביעה גם לביטוח הסיעודי, והוא אמר שיעשה זאת בעצמו, מתוך מטרה לחסוך את תשלום העמלה. כעבור חצי שנה התקשרתי לשאול האם זכה בתביעה. לצערי, כפי שצפיתי מראש, הלקוח לא הגיש כלל את התביעה. בפועל, במקום לקבל את תגמולי הביטוח כ-40,000 ש"ח, ולשלם עמלה לחברה, הוא הפסיד את כל הכסף". היא אומרת בצער.
"ונקודה אחרונה לשאלה זו: מובן מאליו כי החולים ובני משפחותיהם מתקשים לתאר את המצב הרפואי הקשה. כבני אדם המאמינים בטוב, הם מבקשים להתמקד בנקודות האור החיוביות, גם במצב הכי קשה. בתהליך התביעה מול הביטוח הלאומי, יש צורך לתאר היטב את המצב הרפואי. לפעמים יש צורך באדם מבחוץ, מקצוען, שישקף לך את אתגרי המציאות, ואת השלכות המצב הרפואי, המזכה בקצבה".
"חשוב לדעת שקצבה משמעותה, פעמים רבות, סכומים גבוהים מאד, שמגיעים לכם בזכות ולא בחסד. לדוגמא, אישה המתמודדת עם דכאון לאחר לידה, יש לה 2 ילדים והיא לא חוזרת לעבודה, יכולה לקבל לשנים הקרובות קצבה בסכום הקרוב ל-8000 ₪ בכל חודש. הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז, מגיל 7 עד גיל 12, עשויים לקבל למעלה מ-100,000 ₪ במצטבר. ואם יש 2 ילדים במשפחה המתמודדים עם הפרעת קש"ר, אפשר לקבל למעלה מ-300,000 ₪ במצטבר", אומרת אסתי מניסיונה המקצועי בתחום.
יש הרבה עסקנים ואנשי חסד, שמציעים את עזרתם חינם אין כסף, מדוע שלא איעזר בהם?
"תרשי לי לחדד יותר את השאלה החשובה הזו," מחייכת אסתי, "הרי קיים כיום גוף חינמי של הביטוח לאומי, בשם 'יד מכוונת' המציע עזרה חינמית. מדוע שלא לגשת אליהם? ההבדל הוא במחויבות. אנחנו, בחברות הפרטיות למימוש זכויות רפואיות, מחוייבים לך אישית. אם תקבל את הקצבה שלך, נקבל את עמלת הטיפול, אם תפסיד בתביעה, נפסיד אף אנו את חלקינו. אז נכון, העסקנים יעשו אתך חסד, יתנו לך טיפים נחמדים שיקדמו אותך צעד או שניים, אבל הם לא ילחמו בשבילך ולא ילוו אותך לאורך כל הדרך, וגם פחות משנה להם התוצאה... אם תתייאש, לא ידחפו אותך להמשיך", היא מסכמת בפשטות.
"היתה לי לקוחה שהרופאה שלה מילאה אותה בייאוש. היא אמרה לה שלא תצליח לקבל כסף, אבל אני ידעתי שמגיע לה, ולא נתתי לה לוותר. הלקוחה הזו קיבלה 70,000 ₪ " היא נזכרת במקרה אחד מני רבים, ומצהירה: "איני מזלזלת בגופים אחרים. מי שנראה כי יקבל בוודאות את הקצבה, כמו שדיברנו קודם, יכול להגיש בכוחות עצמו, או להיעזר בעסקנים, אפילו בשירותי 'יד מכוונת' של המל"ל. אין ספק כי יגיש את התביעה באופן מסודר ויקבל סיוע בירוקרטי. אבל למי שאין לו וודאות בקבלת הקצבה, והתיק הרפואי שלו מאתגר יותר, אני ממליצה שלא יסתפק במי שלא מחויב אליו כספית".
הזכרת כסף, ואני לא יכולה שלא לתהות בקול, איך חברות למימוש זכויות מרשות לעצמן לקחת כסף מאנשים נכים, חולים או מוגבלים? האין גבול לציניות?
אסתי לא נבהלת מהשאלה. היא מכירה אותה כבר שנים והתשובה שגורה על לשונה. "כאן חזרנו לשאלה הקודמת. בסופו של דבר, אנחנו, כמו חברות נוספות בתחום, חברה פרטית ולא עמותה. אנחנו לא מקבלים תקציבים מהמדינה לפעילות שלנו, עלינו לממן אותה כדי לתת לכם את השירות המקצועי הטוב ביותר. כשלא יהיה לנו מניע עסקי, פשוט לא נהיה. עצם העובדה שאנו גובים כסף, מאפשרת לנו להעניק לכם את המקצועיות הגבוהה ביותר".
ובכל זאת, למה אתם גובים כל כך הרבה כסף?
"הרבה זו מילה יחסית," סבורה אסתי, "כל דבר תלוי ביחס למה אנו מציבים אותו. השאלה הזו מתייתרת, כי כל החברות מחויבות כיום לגובה עמלה אחיד שקבע החוק במדינה. עמלת הטיפול בקצבת נכות כללית ובקצבת ילד נכה, הקצבאות השכיחות ביותר, היא בגובה 12.25% + מע"מ. בתרגום לשקלים, מדובר על 143 ש"ח מכל 1000 ש"ח שאתם מקבלים. בנוסף, תשלום העמלה מוגבל לתקופה של עד 5 שנים".
חמש שנים? למה כל כך הרבה זמן?
"הרבה זמן?" אסתי מבקשת ממני לערוך חישוב פשוט. "מי שעומד לקבל קצבה בגובה 2500 ₪ לחודש, למשך 40 השנים הקרובות, יגיע לסכום של 1,200,000 ₪ במצטבר, שמתוכו ישלם לחברה המטפלת כ-21,500 ₪. לעניות דעתי, לפי חישוב זה, מדובר בהשקעה משתלמת ביותר."
"גם החוק בא לטובת הלקוח וסבור כי מדובר במחיר הוגן. אם בעבר היו חברות שלקחו אפילו 25% עמלה בטיפול בקצבאות מול המל"ל, הרי שתעריפים אלה כבר לא קיימים בקצבאות לנכות כללית וילד נכה. במאמר מוסגר, נציין כי יש אפשרות לעמלה נמוכה יותר בתוספת דמי פתיחת תיק. חלופה זו פחות משתלמת ללקוחות במקרים שונים, ואכמ"ל."
תגידי, אין לכם בעיה לשקר על הביטוח הלאומי? להמציא סיפורים על מחלות כדי לקבל כסף?
"חס וחלילה!" הפעם בת שיחי נחרדת, "ידוע לי שיש חברות שהוציאו את שם הענף שלנו לרעה. אני חייבת להגיד שכאנשים מאמינים ויראי שמיים, אנחנו מקפידים ללכת לאור האמת, ולהתנהל ביושרה ובהגינות. מה גם ש'לשקר אין רגליים'.... לעולם לא ננחה את הלקוחות שלנו לומר משהו שאינו נכון. יותר מכך, גם אם יש נכות כלשהי, אבל הלקוח לא רוצה לשקף אותה מול הביטוח הלאומי, מסיבותיו שלו, אנחנו לא נלחץ עליו לספר עליה נגד רצונו. אנחנו לא מאמינים בקצבה בכל מחיר. אם התהליך עלול להזיק ללקוח, הוא לא שווה".
"אם יש אנשים שמתכננים ללכת לוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, ולהתחיל 'להשתגע' ולשמוע קולות ללא אחיזה במציאות, מקומם לא אצלנו. הם לא יתקבלו כלקוחות שלנו", היא מדגישה, "רבים רוצים לגשת לפסיכיאטר רק בשביל קבלת הקצבה. להם - אמליץ לשקול אלף פעם לפני קיום הצעד הזה. אם אין בסיס נצרך לפגישה עם פסיכיאטר, לא אמליץ על כך! אני חושבת שהדבר עלול לגרום לנזק נפשי כבד ולהשלכות נוספות להתפתחות האישית בחיים. לעולם לא אומר לאדם לצמצם את משכורתו כדי לקבל קצבה. טובת הלקוח עומדת תמיד לנגד עינינו כמכלול שלם ורב ממדים".
"לא נשקר אף פעם. כן נדגיש לאדם במה עליו להתמקד בתהליך, נביא אותו לזוויות נוספות שלא חשב עליהם קודם, ולכיוונים קיימים נוספים שרק צוות מיומן ומקצועי יכול להכיר. אין צורך בשקרים. המציאות מורכבת ומאתגרת מספיק"…
"גם זה מזכיר לי סיפור של לקוח" מוסיפה אסתי "מדובר באדם שסבל ממחלה כלשהי, שעשויה בהחלט לזכות בקצבה. בנינו לו את התיק הרפואי, והדרכנו אותו היטב לוועדה, אך לצערנו הלקוח חשב שאם ישנה מן האמת וינסה להחמיר את מצבו- יגדיל את סיכוייו, ולא פעל כפי שהודרך ע"י מנהלת התיק. בסוף העצוב- תביעתו נדחתה, והוועדה הרפואית אף ציינה בפרוטוקול: "התנהגותו בועדה נראית מגמתית"...
"חבל מאד" היא מסיימת, "היו לו מספיק סיבות אמיתיות לקבל את הקצבה".
טוב, שכנעתם אותי! פניתי אליכם... רגע אחד, למה, בעצם, אתם לא מלווים אותי בוועדה?
"חשוב לי להבהיר: הוועדה היא לא דיון בבית משפט, שדי בו בהצגת הוכחות אובייקטיביות. בוועדה יושב רופא - ולא שופט - שמתרשם ממך רפואית. גם אם עורך דין יבוא וידבר, עדיין הרופא יבקש להתרשם ממך בעצמך, ולבדוק אותך. אף אחד לא יוכל להתחלף איתך. ולכן אנחנו מדריכים אותך היטב לפני הוועדה, כדי שתדע להעביר לרופא את הנקודות הרלוונטיות והרושם הרצוי. בנוסף, אני מאמינה שהורה מסור לילד מוגבל או אדם שמתמודד עם נכות בעצמו, יעבירו את המסר הרצוי הרבה יותר טוב מכל אדם זר". טוענת אסתי. "כמו כן, מבחינה חוקית אסור לחברות למימוש זכויות רפואיות לתת ייצוג משפטי, כלומר, לבוא ולדבר במקום הלקוח בוועדה".
"ואפרופו וועדה, היא קצרה מאד בזמן. למשך 2 הדקות שבהן היא מתקיימת, חשוב מאד לדעת במה להתמקד, לבוא עם משפטים שהכנתם מראש. גם פה אנחנו בתמונה, מכינים אתכם לכל תרחיש אפשרי של שאלות, ואתם נערכים היטב", מבהירה מנהלת "לרווחה".
ומה בדבר המידע הרפואי החסוי שלי? האם לא יהיה כתם עלי או על הילד שלי?
אסתי מהנהנת בהבנה. "כל עובדי החברה חתומים על סודיות רפואיות, המידע הרפואי הוא אחד הנכסים היקרים ביותר לכל אדם. אצלנו, בחברת 'לרווחה', יש משרד דיגיטלי עם אבטחת מידע והגנה בקודים ובסיסמאות הצפנה ברמה גבוהה מאד. כמעט ואין לנו ניירת.
לחוששים ממידע רפואי שיהיה בביטוח הלאומי, חשוב שידעו כי גם שם הכל מסווג ומוגן היטב כדרישות החוק, בדיוק כמו שהמידע שלכם לא זולג החוצה מקופת החולים. עצם העובדה שאתם, כהורים, קיבלתם קצבה עבור הילד שלכם, לא משנה לשום דבר בעתיד שלו".
אוקיי, אז אפשר להיות בטוחים שקבלת קצבה לא מחוללת נזק? האם היא תמנע להתקבל למקומות עבודה? האם ישללו את רישיון הנהיגה?
"כאמור, המידע הרפואי לא זולג לשום מקום. במקומות עבודה עם סיווג בטחוני גבוה, בהם דורשים תיק רפואי, המידע הרפואי הוא שקובע, ולא קיום הקצבה או אי הקצבה.
כאשר כל רופא, ציבורי כפרטי, נתקל בחשש סיכון בנהיגה אצל מטופל שלו, הוא מחויב ע"פ חוק לשלוח אותו לבדיקת כשירות נהיגה במשרד התחבורה. אישור הרישיון או שלילתו ייקבעו לפי תוצאות הבדיקה. אין לכך קשר לקצבת ביטוח לאומי. לסיכום, אם הרופא מאשר לנהוג, סביר להניח שלא ישללו את הרישיון".
אסתי, נראה לי ששאלתי הכל… איך את מסכמת את השיחה שלנו?
"תמיד תפנו לברר", היא משיבה בנחרצות, "אל תתנו להנחות שגויות לקבוע לכם את העתיד. בדקו את העובדות בשטח ותחתרו לקבל כל מה שמגיע לכם. ואם יש סיכוי שמגיע לכם, קחו את המקצוענים. בדיוק כמו מתווך דירות או שדכן. לפעמים אדם צריך איש קשר טוב, שיעבוד בשבילו. זה לא אותו דבר כמו לעשות את זה בעצמכם. כשאתם נותנים למקצוענים לעבוד, התוצאות בשטח מוכיחות שצדקתם. וכמובן, רק בריאות!"
