הנושאים החמים
התמודדות עם תופעת הריבאונד בטיפול בהפרעת קשב (ADHD)
ראש הטופס
תחתית הטופס
מאת: ד"ר חיים דיין עו"ס קליני, יו"ר מכון הקשב
הורה לילד עם הפרעת קשב (ADHD) יכול למצוא את עצמו בסוף יום מתמודד עם עצבנות של הילד התפרצויות זעם, ריבים, בכי ללא סיבה, חוסר שקט. מה השתבש? למה הילד מתנהג כך דווקא בבית? איך להתמודד עם זה? ייתכן שמדובר ב'ריבאונד' שמגיע כשהשפעת הריטלין מתפוגגת.
מהו ריבאונד?
ריבאונד הוא מצב שבו מופיעים סימפטומים שליליים לאחר שפגה השפעת התרופה, והוא נובע משילוב של תהליכים גופניים ונפשיים יחד. תופעה זו כוללות לעיתים קרובות חזרה של הסימפטומים של הפרעת קשב בצורה חריפה יותר, או תחושת עייפות, עצבנות, חוסר מנוחה, קשיי שינה, תיאבון מוגבר, רגישות יתר, התפרצויות בכי ועוד. מצב זה יכול להיות מאתגר עבור הילד וההורים, במיוחד כאשר התסמינים חוזרים לפתע ומשפיעים על ההתנהגות והתפקוד היומיומי. הבנת התופעה ומציאת דרכים להתמודד עמה יכולים לסייע בהפחתת ההשפעות השליליות.
גישת SET
גישת SET (Salutogenic Existential Therapy) משלבת עקרונות מהגישה הסלוטוגנית והפסיכולוגיה הקיומית. גישה זו מתמקדת בהגברת חוסן אישי והיכולת להתמודד עם אתגרים, תוך איזון בין חופש ואותנטיות לבין השתלבות במגבלות המציאות. כדי להתמודד עם אתגר, נתייחס לשלושה היבטים מרכזיים: מה (הבנת האתגר), למה (משמעות) ואיך (מסוגלות וביצוע).
מה הסיבה להתנהגות של הילד
שלב ראשון בהתמודדות, הוא לעזור לילד להבין את התופעה עמה הוא מתמודד. בכל אדם קיימות שלוש נטיות/צרכים בסיסיים: חופש (עיגול), הכרח (ריבוע) וחירות (משולש). חלק ניכר מהאנשים עם הפרעת קשב, הם עם "עיגול גדול". הדבר יכול להתבטא בקשב/חשיבה "חופשית מידי" ופחות ממוקדת או בתגובתיות רגשית/תנועתית משוחררת מידי ופחות מווסתת ומאורגנת בתבניות.
ניתן להשפיע על מידת החופש באמצעים שונים, אחד מהם הן תרופות שהילד יכול להשתמש בהן כדי להפעיל את הריבוע שלו בצורה קלה יותר. נוכל לדמיין את העיגול של הילד בתור כדור, כאשר לקיחת התרופה דוחקת את הכדור לתוך קובייה צרה. התרופה אינה ה"ריבוע" היחיד שאליו נכנס העיגול של הילד במהלך היום. גם מסגרת החינוך היא סוג של ריבוע.
כעבור מספר שעות מרגע נטילת התרופה, ההשפעה שלה על הגוף הולכת ונחלשת. כעת הכדור שהיה תפוס כל היום בתוך הריבוע, משתחרר ובמין תגובת-נגד, הוא "נזרק" החוצה בעוצמה. הוא עף לאחור, והתפקוד של הילד יורד: הילד יכול להיות פחות מרוכז, יותר סוער ורגיש. באופן טבעי, כעבור זמן מה, התנופה של העיגול מאטה, הריבאונד מסתיים והילד חוזר לעצמו.
למה הילד מתנהג כך
שלב שלני בהתמודדות, היא לשים לב למשמעות שאנחנו/הילד מייחסים להתמודדות. כאשר הילד והסביבה אינם מודעים לתופעה, הם עלולים לתת לה משמעות מזיקה. למשל, התרופה לא טובה לילד שלי. או, הילדה שלי חוזרת עצבנית מבית הספר, אולי אני לא הורה טוב? משמעויות אחרות יכולות להיות: יש לי ילד אלים, עצבני, לא מתחשב באחרים, לא אכפת לו ממה שאני אומר. משמעויות כאלה מגבירות לחץ ומפחיתות מוטיבציה של הילד לשתף פעולה בהתמודדות בריאה.
לפעמים התופעה נמשכת מעבר למשך הטבעי של הריבאונד, שכאמור ביסודו הוא תהליך פיזי של השתחררות הגוף מהשפעת התרופה, אך יש לה גם מרכיבים פסיכולוגיים משמעותיים. כאשר הילד או הסביבה אינם מודעים לתופעה זו, והילד מגיע לחיכוכים עם הסביבה - התנופה של העיגול ממשיכה ולא נעצרת. הילד לא מצליח להרגע, כי הוא כבר שקוע עמוק בויכוח/כעס/אשמה. הוא לא יודע שרגישות היתר שלו היא בשל סיבה פיזית ופסיכולוגית. הוא חושב שאולי הוא ילד רע, או שהסביבה שלו רעה אליו, או שאין דרך אחרת, נעימה, לשרוד בעולם. אלו משמעויות מזיקות. לעומת זאת, ניתן לתת משמעות הרואה את הריבאונד כחלק טבעי מההתמודדות עם ההפרעה.
איך עוזרים לילד לשפר את התנהגותו
בכלל, ככל שישנן תגובות חריגות בעקבות התרופה, יש ליידע את הרופא המטפל. פעמים רבות שינוי בסוג התרופה, יכול להביא להקלה בתופעת הריבאונד. למשל, יש תרופות שמתפרקות בצורה הדרגתית יותר, וכך קל לילד יותר להתמודד עם המעבר מהמצב העגול למצב המרובע.
בנוסף, לאחר שאנחנו מבינים שמדובר בחלון זמנים מוגדר, נפעל לזהות את "הזמן הקריטי". תהליך זה, רצוי שייעשה בשיתוף עם הילד ולא מעל ראשו. נתייחס לילד כמי שסובל בעצמו מהתופעה, וננסה ילד למצוא פתרונות. לצורך זיהוי הזמן הקריטי, יש להקפיד על נטילת התרופה בזמן קבוע, ולעקוב מתי ההשפעה של התרופה פגה? מתי הילד נעשה רגיש יותר? האם מעורבים גורמים נוספים? (למשל יש ילדים שבמסגרת מאוד ברורה של בית הספר הם מחזיקים את עצמם חזק, וכשהם מגיעים לבית שהוא יותר מכיל ועוטף – משתחרר להם הריבוע). ניהול יומן תסמינים יכול לסייע בזיהוי דפוסים וההבנה מתי הריבאונד מתרחש. לאחר שזיהינו את הזמן הקריטי, נהייה זהירים ומכילים יותר בזמן ספציפי זה. נזכור שבגוף של הילד מתרחש תהליך מסויים שמקטין את יכולת הבחירה החופשית שלו. נחשוב עם הילד מה יכול לסייע לו בזמן רגיש זה. למשל, להיות לבד, לאכול, לרכב על אופניים, לקרא או לשמוע מוזיקה בשקט.
לפעמים כשהעיגול מתפרץ בעוצמה, הילד נעשה מבולבל ולא מוצא את עצמו. שמירה על שגרה קבועה ומובנית יכולה לסייע בהפחתת הבלבול והחרדה שמלווה את הריבאונד. חשוב להבהיר לילד מה מצופה ממנו בזמנים אלו ומה הפעילויות המתוכננות. חשוב להקפיד על תמיכה רגשית לילד. שיחות פתוחות עם הילד על התחושות שלו, ומתן מקום לביטוי רגשות יכולים לסייע מאוד.
סיכום: תופעת הריבאונד היא חזרה של סימפטומים חריפים לאחר שפגה השפעת התרופה, ונובעת משילוב של תהליכים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים. פנייה לרופא במקרה של תגובות חריגות או ממושכות תאפשר התאמת סוג התרופה או המינון לפי הצורך. יש לאפשר לילד להיות אקטיבי בתהליך, להביע את רגשותיו, ולמצוא יחד דרכים להתמודד עם המצב, כאשר העיגול והריבוע מהווים חלק מהשפה המשותפת להבנת התופעה ומשמעויותיה: התרופה עוזרת לאזן בין החופש (העיגול) לכפיפות (הריבוע) בכך שהיא עוזרת "לדחוק" את העיגול לתוך ריבוע. כאשר השפעת התרופה פגה, העיגול משתחרר באופן פתאומי וגורם לריבאונד, המתבטא בעצבנות, עייפות, חוסר מנוחה וקשיים נוספים. חשוב לזהות את הזמן הקריטי לריבאונד בשיתוף עם הילד ולעבוד יחד למציאת פתרונות. משמעות חיובית יכולה להפחית בלבול, מתח וחרדה או דימוי עצמי שלילי של הילד וההורה. שמירה על שגרה קבועה ומובנית, הצעת פעילויות מרגיעות בזמן הריבאונד כמו שהייה לבד, קריאה, מוזיקה, ורכיבה על אופניים - יכולה לסייע. יש לקיים שיחות פתוחות עם הילד על התחושות שלו, לתת מקום לביטוי רגשות, ולנהל יומן תסמינים לזיהוי דפוסים חוזרים.
